加快和谐幸福城建设济困方面.doc

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1、加快和谐幸福城市建设济困方面调查问卷　　本问卷采用匿名调查的形式，请各位被调查者配合如实认真填写以下的问卷内容，谢谢！　　注：请各位在你选择的选项上用“√”表示；有需说明的选项由被调查者自主填写答案区域。1、您每月家庭收入是多少？□100元以下□300元以下□500元以下□500-1000元□1000元以上2、您的住房条件是□与父母或亲友同住□租房□自有住房□享受政府廉租住房□享受政府廉租住房补贴3、您的残疾类别是□肢体残疾□视力残疾□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾4、您感觉您的家庭目前最主要的困难是什么？□就业□医疗□子女上学□住

2、房□其他（请说明）55、您最希望通过何种途径来改变目前家庭困难状况？请选择三项，并说明先后顺序□依靠自主创业自立（本人或子女就业）□依靠亲戚朋友接济□享受政府社会保障政策□享受政府社会救助政策□接受慈善救济□接受困难职工帮扶中心直接援助救助（请说明顺序）6、您是哪一类社会救助对象？□城市低保对象□农村低保对象□城市低收入对象□农村低收入对象□五保集中供养对象□五保分散供养对象7、重度残疾人和一户多残人员最需要哪些方面的救助？□提高低保标准□发放生活补贴□扩大养老保险覆盖□层架护理补助□其他（请说明）8、您需要以下哪些康复医疗方式□医疗诊断□残疾评定□

3、白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊59、您需要以下哪些功能训练项目？视力：□盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他（请说明）听力语言：□听觉言语训练□言语矫治□双语训练肢体：□运动训练□生活自理训练□社会适应训练□其它（请说明）智力：□运动训练□感知训练□认知训练□生活自理训练□语言交流训练□社会适应训练□其它（请说明）精神：□工（农）疗□社会适应训练□娱（体）疗□其它（请说明）10、您希望将以下哪项医疗康复项目纳入医保支付的诊疗项目范围：□截瘫肢体

4、综合训练□偏瘫肢体综合训练□脑瘫肢体综合训练□日常生活能力评定□运动疗法□言语训练□作业疗法□吞咽功能障碍训练□认知知觉功能障碍训练11、残疾人的公益岗位收入在十二五期间是否列入家庭收入□是□否512、家庭无障碍设施改造需求：□视力：电子门铃□听力：声控灯□肢体：卫生间扶手□卧室扶手13、公共场所无障碍设施需求：□残疾人专用通道□残疾人专用坡道□残疾人专用电梯□公共设施扶手14、贫困残疾人法律援助需求：□聘请律师□寻求和解/调节□法律咨询15、您认为残疾人的社会保障哪些方面存在不足？□残疾人的日常生活保障□残疾人的就业□残疾人的教育□残疾人的养老、医

5、疗保障16、残疾人在就业及创业方面，您认为最需要哪些帮助？□职业介绍□技能培训□减少程序降低小额贷款门槛□提高税费减免标准17、您希望医疗救助制度在哪些方面不断完善？□提高问诊救助比例□提高住院治疗救助比例□扩大重大疾病病种□实行医前救助□其他（请说明）518、残疾人教育方面，您最需要以下哪项？□享受低保的残疾人及子女在九年义务教育中应享受教育补贴□建立特殊教育学校高中部□根据残疾人自身情况，设置相关特色教育班□对残疾人及子女享有一定的学费减免政策□其他(请说明)19、重度残疾人和一户多残人员最需要哪几方面的社会救助？□提高最低生活保障标准□发放生活

6、及护理补贴（暂定）□扩大养老、医疗保险覆盖范围（暂定）□托养机构安置□其他（请说明）20、对于农村残疾人，您最需要哪些帮助？□提高农村最低生活保障标准□提高新型农村养老、医疗保险补贴标准（免费）□严格保障危房改造对象资格认定□扩大康复扶贫贴息贷款规模（暂定）5