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1、肾病综合征血栓栓塞并发症的防治武汉大学人民医院肾内科武汉大学泌尿系疾病研究所丁国华内容提要肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治肾综是常见肾脏疾病，成人年发病率在3/100,000临床特点：大量蛋白尿，超过3.5g/d低蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L水肿高脂血症病因：原发与继发并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、代谢紊乱等概述NS血栓的发生率Rayer首先报道NS肾静脉血栓形成（1840年）NS合并血栓发生率10%-40%NS合并肾静脉血栓
2、（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%膜性肾病并发RVT：30%～45%是NS“难治”或患者致死致残的原因CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28Kerlinetal,ClinJAmSocNephrol,7:513-520,2012NS并发肾静脉血栓的发生率（国外研究）NS并发血栓的发生率（国内研究）膜性肾病VTE发生率（中国）100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%平均每例2.2处血栓李世军.肾脏病与透析肾移植杂志,201
3、2;21（1）:29-34肺动脉栓塞多合并静脉血栓李世军.肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21（1）:29-34根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25%与肺栓塞（PE）有关住院患者大约1%死于PE2/3死亡在1-2小时内发生90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例<30%VTE:沉寂的“杀手”肾静脉血栓（RVT）肢体深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)其他部位静脉血栓形成CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28NS血栓形成的常见部
4、位NS血栓栓塞并发症风险显著高于非NSTheAmericanJournalofMedicine,2008,121:226-230内容提要肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治肾病综合征血栓形成的机制（一）NEnglJMed;368(10):956-958,2013肾病综合征血栓形成的机制（二）GBM通透性↑低白蛋白血症液体从血管漏出尿液丢失凝血抑制物,纤溶酶原增加肝脏合成纤维蛋白原、凝血因子等↑血小板聚集↑血液浓缩高凝状态类固醇治疗利尿剂高脂血
5、症血栓素A2↑纤溶活力↑血栓形成肾病综合征-血栓形成常见病因原发性膜性肾病（MN）50%膜增殖性肾炎（MPGN）微小病变（MCD）局灶节段肾小球硬化（FSGS）IgA肾病（IgAN）继发性系统性红斑狼疮（SLE）7%糖尿病肾脏（DN）肾脏淀粉样变75%溶血尿毒症综合征抗心肌磷酯抗体综合100%坏死性血管炎TheriskofVTEovertimebytypeofGNKidneyInt. 2012Jan;81(2):190-5血栓形成:危险因素评估永久性危险因素年龄(41-60岁:1分),(61-70岁:2分
6、),(>70岁:3分)以前有DVT/PE病史(3分)静脉曲张肥胖(>20%理想体重)肾病综合症以前的制动史(>72小时)糖尿病盆腔或长骨骨折病史下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血恶性肿瘤严重感染,激素治疗高凝状态加重因素预计卧床>72小时MI,CHF卒中晶体输液(24小时>5升)创伤住院前卧床休息(>72小时)长期限制活动的旅行,飞机或汽车(住院前1周内这种旅行>4小时)妊娠期或刚生产之后(<1个月)炎性肠道疾病内容提要肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓
7、塞的防治NS肾静脉血栓临床表现突然出现剧烈腰痛难以解释的血尿增多难以解释的尿蛋白增加难以解释的肾功能急剧下降肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗肾病综合征病人出现肺栓塞或其他部位栓塞重大栓塞(肺循环50%以上)–呼吸衰竭–心力衰竭–死亡大分支或广泛小分支栓塞–呼吸困难、胸痛、咯血小分支无症状栓塞–右心室扩张–肺动脉高压肺栓塞的临床表现NS并发血栓症状隐匿33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状肾区胀痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难4例（23.5
8、%)胸痛、咯血李世军.肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21（1）:29-34一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）动脉缺血症状NS伴以下症状应高度考虑血栓NS血栓的诊断：提高警惕NS患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者：超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN严重NS:Alb<20g/L,伴血液浓缩(Hb
