2017年曳引电梯监督自检报告

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1、电梯监督检验自检报告使用单位名称：设备代码：设备类别：施工类别：(安装、改造、重大修理)施工单位名称：自检日期：填写说明1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。4、本报告书如果填写有误，应画

2、双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。8、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖维保施工单位公章，否则本报告书无效。9、施工单位对自检报告书的真实

3、性及其与实物的一致性负责。10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。11、本报告书原件交检验机构存档。电梯监督检验自检报告设备品种型号制造单位名称产品编号制造日期施工单位名称施工单位许可证明文件编号施工类别(安装、改造、重大修理)安装地点使用登记证编号使用单位名称维护保养单位名称使用单位联系人联系电话施工单位联系人联系电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001—2009)主要检验仪器设备备注施工负责人施工单位（盖章）：施

4、工单位负责人（签字）：年　月　日自检人员项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论1技术资料1.1制造资料A电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁

5、装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操

6、作说明的内容。注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章1技术资料1.2安装资料A安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)用于安装该电梯的机房(机器设备间)、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离

7、、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；(5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章1.3改造、重大修理资料A改造或者重大修理单位提供了以下改造或者重大修理资料：(1)改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)改造

8、或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；(4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料(属于改造时)：“①加装方案(含电气原理