规范护理查房.ppt

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1、规范临床案例查房杨晓翠目录查房的基本概念1查房的内容和方法3查房的目的和意义4优秀案例5查房的指导思想2基本概念了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。因此，它在护理工作中时一项既有实践指导意义又有临床教学意义的护理活动。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以护理问题为中心”的护理查房护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发学习多学科知识

2、的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准备查房人员站位查房前准备查房前准备查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），查房护士确定查房案例及病种。查房要点的确定与收集：确定查房案例及病种后，护士要对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前准备制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的

3、查房要点，选出讨论议题。查房前准备物品准备查房需用物品：如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等。查房前准备查房人员组成有护士长、护理组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。查房前准备查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护理组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房前准备查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房前准备查房流程1.病例选择：危重症

4、、疑难病、复杂及大手术后、护理问题较多的病例2.确定查房目的及教学目标3.责任护士汇报病历：包括患者主诉、主要临床表现、阳性检验、检查结果,目前的主要治疗与护理。查房流程4.护理查体—收集资料：测量生命体征，进行必要的护理查体、与患者及家属沟通，了解睡眠、饮食、活动、心理以及评估采取护理措施、健康教育后病人恢复及掌握的情况等。查房流程5.根据病历资料及护理查体结果做出护理诊断（护理问题）（1）护理诊断的陈述方式：即“护理诊断名称+原因”。例如：疼痛与疾病炎症及手术切口有关。（2）护理诊断的数量：根据病人的情况，应作出3-5项护理诊断，甚至更多。

5、查房流程（3）护理诊断的类型:现存的护理诊断：患者所表现的主要症状及体征是现有的护理诊断的重要依据。如肠梗阻的病人：腹痛、腹胀与肠内容物不能顺利通过肠道有关。查房流程潜在的护理诊断：指某个个体或群体在某种环境中具有比其他人群更易发生的临床诊断。如有皮肤完整性受损的危险与骨盆骨折引起躯体移动障碍有关。查房流程（4）护理诊断的排序确定病人有多个护理诊断后，应按处理的先后进行排序，排序的层次可分为优先诊断和重要诊断优先诊断：指如果不优先处理就会对病人的功能状态有负面影响的诊断。重要诊断：指稍后处理不至于造成威胁的护理诊断。查房流程6.制定适合病人实际

6、的护理措施：每个护理诊断后制定3-5项护理措施。护理措施要以护理活动为主，不要以医疗行为代替护理措施7.相关知识的讨论8.护理新进展9.护士长小结存在的问题及对策（一）存在的问题：1.病历选择不恰当：（1）患者已出院，对患者的病历资料进行查房（2）二级或三级护理病人，处于恢复期，无特殊阳性体征存在的问题及对策2.查房记录与实际查房活动不相符:后查房先记录。3.病历资料介绍不全：首先缺少阳性检查、检验结果。其次主要的治疗介绍不详细，特别是对一些特殊治疗不作介绍存在的问题及对策4.护理查体不记录查体结果：（1）只记录干什么，无查体结果记录（2）查体

7、结果记录均正常5.护理诊断无阳性资料支持6.护理措施缺少针对性及可操作性，以疾病护理代替护理措施7.缺少护理新进展存在的问题及对策（二）对策1.突出护理主题不要将护理过程混同医疗过程，除了简要介绍病人的现病史、发病机制、临床表现、治疗原则及治疗后病人体征和症状变化外，重点应通过观察病人体征及护理需求讨论护理需要解决的问题、护理计划的制订、护理措施的实施等内容。存在的问题及对策2.准确、恰当的运用护理程序首先应该以病人为中心，从生理、心理、社会、精神方面综合评估病人的健康状况，做出准确的护理诊断，制定具体的、个性化的护理计划及方案，恰当运用护理程

8、序的方法并结合护理评价内容，进行查房，这样可以达到事半功倍的效果。存在的问题及对策3.提高护理查房者的理论及业务素质在查房中要面对病人、家属，护士要有