病历个案模板重点.doc

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1、.急性胰腺炎病1例诊疗分析  一、前言急性胰腺炎是胰腺急性炎症过程，在不同程度上波及邻近组织和其他脏器系统。其产生与多种病因激活胰酶，继而对胰腺组织产生的自身消化作用有关，临床表现主要有腹痛，发热，恶心呕吐，腹胀，血、尿淀粉酶升高。约半数病人伴有胆道疾病。本病是常见的急腹症之一。有水肿型和出血型两种，水肿型病变较轻，较常见。出血型又称坏死型，约占急性胰腺炎的10%，病变严重，易产生休克，并发症较多，死亡率高。二、病史概要患者，女性，73岁，因“上腹部疼痛约5小时余”入院，患者约5小时前无明显诱因下出现上腹

2、部疼痛，呈持续性，较剧难忍，无向别处放射，伴恶心，呕吐为内容物约4-5次，无呕吐，无畏寒发热，无明显腹胀，伴解稀便3次，量一般，大便色泽不详，无里急后重，无咳嗽咳痰，无胸闷气浅，两年前曾因“胰腺炎”在本院治疗，具体治疗方案不详，遂至本院急诊就诊，查血尿淀粉酶升高，遂拟“急性胰腺炎”收入住院。病来精神软，胃纳差，睡眠差，有糖尿病10余年，平时口服二甲双胍片1片，bid、瑞格列奈片2片，tid，血糖控制情况不详。有高血压病多年，平时口服硝苯地平片1片，口服阿司匹林肠溶片2片，qd，血压控制情况不详。否认冠心病

3、，脑卒中等病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认重大外伤史，否认输血史，否认明显药物、食物过敏史，否认长期药物使用史，否认药物成瘾，预防接种史不详。父母已故，死因不明。Word文档.有2兄1姐，1兄已故，死因不详，余均体健。否认两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认家族中有“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代内肿瘤病史。三、病理生理分析：急性胰腺炎是一种由于胰管阻塞、胰管内压突然增高以及胰腺血液供应不足等原因引起的胰腺急性炎症。基本病理改变是胰腺呈不同程度水肿、出血和坏死。可分为两型1.急性水肿性胰腺炎（轻

4、型）2.急性坏死性胰腺炎（重型），轻型主要变化为：胰腺局限或弥漫水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高镜下可见腺泡、间质水肿炎细胞浸润少量散出血坏死灶血管变化常不明显渗液清亮，重型主要变化为高度充血水肿呈深红、紫黑色镜下见胰组织结构破坏有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润继发感染可见脓肿胰周脂肪组织出现坏死可形成皂化斑（系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油脂肪酸与血中钙结合成此斑所以血钙下降），腹腔内有混浊恶臭液，体液中含有大量胰酶吸收入血后各种酶含量增高具有诊断意义，两型间无根本差异仅代表不同病理阶段，轻型较

5、平稳、死亡率低，重型者经过凶险、并发症多（休克、腹膜炎、败血症等）、死亡率高甚至可发病数小时死亡本病可累及全身各系统、器官尤以心血管、肺、肾更为明显。四、治疗过程：（一）入院录姓名：性别：女出生日期：民族：汉族婚姻：出生地：职业：联系地址：病史陈述者：患者本人入院日期：2013-03-069:55:12Word文档.年龄记录日期：2013-03-0610:40:14主诉：上腹部疼痛约5小时余现病史：患者约5小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈持续性，较剧难忍，无向别处放射，伴恶心，呕吐为内容物约4-5次，

6、无呕吐，无畏寒发热，无明显腹胀，伴解稀便3次，量一般，大便色泽不详，无里急后重，无咳嗽咳痰，无胸闷气浅，至本院急诊就诊，查血尿淀粉酶升高，遂拟“急性胰腺炎”收入住院。患者病来精神软，未进食，睡眠差，小便无殊，大便如上诉。有糖尿病10余年，平时口服二甲双胍片1片，bid、瑞格列奈片2片，tid，血糖控制情况不详。有高血压病多年，平时口服硝苯地平片1片，口服阿司匹林肠溶片2片，qd，血压控制情况不详。既往史：既往体质一般，患者约2年前因“胰腺炎”在我院住院治疗，好转后出院；有糖尿病和高血压，否认肝炎，结核等传

7、染病史，否认重大外伤史，否认重大手术史，否认输血史，否认明显药物、食物过敏史，否认长期药物使用史，否认药物成瘾，预防接种史不详。个人史：出生于金华，生长于金华，小学文化，退休，无疫区居住史，无烟酒等不良特殊嗜好，无冶游史，无毒物、工业粉尘、放射性物质接触史。月经史：14,5-6/28-30,51岁绝经，绝经后无异常阴道流血流液。婚育史：19岁结婚，否认近亲结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，现有3子1女，均体健。Word文档.家族史：父母已故（死因不明），有2兄1姐，1兄已故，死因不详，余均体健。否认两系三代内

8、遗传性、家族性疾病史，否认家族中有“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代内肿瘤病史。体格检查一般情况:体温38.2°C脉搏111次/分呼吸22次/分血压171/84mmHg神色少神面容急性面容面色红润语声正常语音语言清晰气味无殊气息平体重51kg身高162cm体态自主体位检查合作可其他无殊皮肤、粘膜：色泽无黄染水肿无皮疹无出血无浅表淋巴结：未触及明显浅表淋巴结肿大头部及其器官：外形无畸形眼睑无下垂听力粗测正常结膜无充血水肿巩膜