电梯监督检申请书.doc

《电梯监督检申请书.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、电梯监督检验申请书沈阳特种设备检测研究院：我单位施工的电梯如下：设备类型乘客电梯载货电梯自动扶梯自动人行道杂物电梯液压电梯台数共计台，现依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《电梯监督检验和定期检验规则》、《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设备注册登记与使用管理规则》的有关规定，我单位已将资料准备完毕，请贵院相关检验人员与我单位的同志联系确定具体检验事宜，联系电话：，电梯安装地址：。电梯施工单位（公章）（本单位对所提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责）申请日期：年月日以下由沈阳

2、特种设备检测研究院填写：监督检验受理程序项目经办人签名日期备注受理施工单位凭告知书及申请表办理监督检验受理事宜检验派工施工单位凭申请表及收费通知单第一联办理资料审查资料不齐全或无效时由检验人员出具资料审查补正单曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料清单（一）资料名称编号（型式试验合格证编号）制造资料□制造许可证明文件□电梯整机型式试验合格证书或者报告书□产品质量证明文件制造资料□门锁装置□轿厢限速器□对重限速器□轿厢安全钳□对重安全钳□轿厢缓冲器□对重缓冲器□含有电子元件的安全电路（如果有）□轿厢上

3、行超速保护装置□驱动主机□控制柜□轿厢限速器的调试证书□对重限速器的调试证书□渐进式安全钳的调试证书制造资料□机房或者机器设备间及井道布置图（须有制造和购置单位盖章）□电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路□安装使用维护说明书安装资料□特种设备安装改造维修许可证□特种设备安装改造维修告知书□施工方案□制造单位委托施工合同或同意证明□施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证施工单位（盖章）：本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。特检院检验人员（签字）：日期：年

4、月日注：1.以上资料清单中齐全的打√，不齐全的打×，不涉及的打／，不齐全的要补正再申报。2.本表须用A4纸打印。曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料清单（二）资料名称编号（如有）安装资料□施工过程记录和施工自检报告□施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证□导轨支架大于2.5m和顶部小导轨一个支架的计算依据（如涉及）□载货电梯轿厢面积超标的计算说明书（如涉及）□变更设计证明文件（如涉及）使用资料□日常检查与使用状况记录□日常维护保养记录□年度自行检查记录或报告□应急救援演习记录□运行故障和事故记录

5、□电梯运行管理规章制度□日常维护保养合同，或者免费维修保养的证明文件□电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证安装资料安装质量证明文件施工单位（盖章）：本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。特检院检验人员（签字）：日期：年月日注：1.以上资料清单中齐全的打√，不齐全的打×，不涉及的打／，不齐全的要补正再申报。2.本表须用A4纸打印。