遵规守法才是王道.doc

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1、医院感染通讯2018年第二期总第30期感控文化 遵规守法才是王道—韩国新生儿医院感染事件给我们的警示     近日，《韩国梨花女子大学医学中心新生儿集体感染致死事件》在国内各家媒体进行了报道。去年12月16日韩国梨花女子大学医学中心四名新生儿接连死亡，确切的原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，使受到弗氏柠檬酸杆菌污染的脂肪乳剂造成了院内感染的恶性事件。通过调查，主要存在问题：一是无菌操作技术不规范。二是手卫生执行不到位。三是药物放置时间过长。四是一瓶药物被多次抽取。五是一个针筒多次重复使用。这样的违规操作从1993年建

2、院以来已成惯例 ，没有人敢打破？应了哲人一句话：量变到一定时候必然会发生质变！值得注意的事，韩国此次调查后不仅仅是追责当事护士的操作，更是从最开始允许多人共用的医生，到第二任，第三任新生儿监护病区负责医生、以及负责感柒预防与控制培训与质量管理的护士长全部以“业务过失致死罪”立案。并移交检察院，追责非常系统和严格，应引起重视和警示。持续25年的注射恶习最终酿成大祸，习以为常的行为终究付出了惨重的代价！在临床实际操作中，能否清醒认识到，感控工作不是谁额外给谁增加的工作负荷，它是依法执业的一部分！悲剧发生在他人身上是“故事”，发生在自己

3、身上那就是“事故”。不要付出了沉重的代价才能认清坏习惯的危害。类似这样的情形是不是在我们身边也常遇到？？？？？如简单的手卫生，看到医护人员查房、操作没有落实手卫生，回答是我几十年一直这样操作，也没有啥事！！！    用一副注射器为多个同类药物配药，认为正常！！！    同一瓶药液为多个患者注射，如麻醉、皮试、封管用药等，认为理所当然！！！ 还有种种.......！感控意识的淡漠、行为惯性的后果！每一次院感暴发事件，都付出惨痛的后果，却不能唤醒医务人员遵章守则的良知！！我们该如何发现此类隐患以及优化流程，避免不良事件，也应引起大家的

4、重视和反思！！！  韩国新生儿医院感染致死事件再次给我们敲响警钟：严格遵守无菌操作规程及医疗流程，一人一针一管一瓶。不要以为多年来一直遵循的操作习惯就是正确的，遵规守法才是王道。从细节抓起，引以为戒，改变老的、旧的不良习惯，节约不能以安全为代价.抓院感质量，保医疗安全，永远不能松懈！！！勿以善小而不为！勿以恶小而为之！事故是最大的成本！安全是最大的效益！1