组织结构分离技术修复和重建腹壁缺损临床体会

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1、组织结构分离技术修复和重建腹壁缺损临床体会　　摘要：目的探讨组织结构分离技术修复与重建腹壁缺损的临床意义。方法选取我院2009年1月～2012年12月接受组织结构分离技术（componentseparationtechnique，CST）联合补片修补术的患者10例；接受单纯补片修补法20例，其中Onlay法5例，Suably法6例，IPOM法9例。结果CST联合补片组：手术平均时间（231±60）min，手中出血（80±30）mL，住院时间（14±3）d；肠漏1例，血清肿2例，切口感染2例，疼痛8例；术后无复发。单纯补片组：手术平均时间（150±60）min

2、，手中出血（70±40）mL，住院时间（13±6）d；血清肿6例，切口感染4例，疼痛18例；术后复发3例。结论CST联合补片修补术是通过自身的肌肉组织进行修补，修补和重建的腹壁具有肌肉层的保护，对维持腹壁正常的生理功能十分重要。这种技术避免了远处肌肉或肌皮瓣的转移等更加复杂的操作，术后也可以避免发生腹壁功能不全，如排气、排尿、排便的不畅，仰卧起坐困难等；尤为重要的是大大降低术后的复发率。关键词：腹壁缺损，补片，组织分离技术，外科手术9腹壁缺损由腹壁外伤、感染、手术或其并发症等所致，其发生率高达20%。如何有效进行腹壁缺损的修复重建至今仍是困扰外科医师的一大难

3、题。随着外科医生对腹壁缺损发病机制的进一步认识；随着治疗经验越来越多，手术方法的不断更新和改良，”杂交技术”及新型修补材料和辅助材料的不断问世等，这些都为为外科医师提供了更多的选择和更为成熟的技术。上世纪80年代，Ramirez等首次应用组织结构分离技术修复腹壁缺损，取得了良好效果。随后，CST技术广泛应用于腹壁缺损的重建与修复，已成为继传统腹壁修复术和补片修复术后的另一主流术式，其解剖学基础为；前腹壁最重要的成分是肌肉和筋膜，即为两条纵行的腹直肌和其外侧的3层扁平肌，由浅入深依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，前腹壁肌肉的筋膜和腱膜之间形成3条纵行的”线”，

4、居中的是腹白线，两侧的是半月线。在半月线的浅层没有血管和神经穿行，而腹直肌有来自上方和下方相对独立的血供，且支配肌肉运动的神经也在肌肉两侧的深面。基于这个特点，外科手术中在这3条”线”做切口分离肌肉，不会影响肌肉的血供和功能。在研究前腹壁和腹围的关系中，有人在尸检中发现腹外斜肌和腹内斜肌之间存在一个相对无血管的平面，腹直肌及其前鞘的复合体自后鞘分离后可向中线滑行推进109cm左右。利用这个特点，便可以通过肌肉间的分离和滑行来扩大腹围从而达到修复与重建腹壁缺损的目的。经腹直肌后鞘及半月线（一侧或双侧）做纵行切口，根据腹壁缺损大小酌情游离周围组织，随后将两侧肌肉

5、及组织向腹白线拉拢并缝合固定以修补腹壁缺损。1资料与方法1.1一般资料选取我院2009年1月～2012年12月接受组织结构分离技术（CST）联合补片修补术的患者10例：男7例，女3例，年龄43～70岁，平均（55±14）岁；术前CT检查并测量腹壁缺损大小：疝环内径8～22cm，缺损面积18～267cm2.接受单纯补片修补法20例，其中Onlay法5例，Sublay法6例，IPOM法9例；男12例，女8例，年龄38～69岁，平均（53±14）岁；术前CT检查并测量腹壁缺损大小：疝环内径10～21cm，缺损面积20～254cm2。切口疝发生部位：中线切口疝19例

6、，侧腹壁切口疝11例。两组患者切口瘢痕君稳定，无感染情况。1.2方法1.2.1CST联合补片组1.2.1.1切口选择一般选择纵行的直切口，以利于充分的分离与显露；或根据具体情况的缺损形态亦可选择横切口，更有利于腹壁张力的维持。切口长约15～20cm，绕脐而行（必要时可将脐一并切除）。1.2.1.2腹壁肌肉皮下组织的分离范围在腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜的表面进行充分的分离，两侧达腋前线，上缘至剑突下，下缘到耻骨联合。1.2.1.3确定腹壁缺损大小及肌肉分离范围9①测量并确定腹壁缺损的大小，②根据腹壁缺损的范围决定半月线切开的长度；若缺损较小，仅切开一侧的半月线即

7、可。1.2.1.4半月线的切开及肌肉的分离先切开一侧的半月线，在腹外斜肌和腹内斜肌间的无血管平面之间进行分离，然后向中线部位牵拉；对侧亦然。腹壁肌肉经过上述分离滑行需要确定是否足够覆盖腹壁的缺损。1.2.1.5腹直肌后鞘的切开如果切开两侧的半月线仍不能获得满意的肌瓣用于关腹，可以从正中线即腹白线后的腹膜向两侧分离，翻起腹直肌，纵行切开腹直肌后鞘。以使腹直肌展开并进一步获得2～4cm的移动范围。1.2.1.6腹壁的加强通过腹壁肌间的分离与滑行，扩大了腹围，修补了腹壁的缺损，但是，这种分离与滑行也使腹壁的肌肉变薄/因此。常常需要在肌肉前面或后面用人工材料（补片）

8、进行加固，这一过程之为再加强腹壁。在加强的方式有三种