青岛市居家养老需求状况调查问卷.doc

《青岛市居家养老需求状况调查问卷.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：您好！根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分

2、为免费、低偿和有偿三类。祝您健康长寿，万事如意！受访者姓名：地址：省市区受访者电话：访问员姓名：访问编号：访问时间：月日时本人及家庭状况A1、被访者性别：1、男2、女A2、请问您年龄多大？岁。A3、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A4、您（以前）的职业是:（多选题）61、农民  2、企业职工  3、教职工4、医疗系统从业人员   5、政府机关人员6、个体户 7、军人8、无业人员9、其他（请注明）___________A5、您的居住方式:1、单身独住2、夫妇俩同住3、与子女同住4、夫

3、妇俩与子女同住A6、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本市不同小区生活3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何？1、够用有余2、大致够用3、有些困难4、十分困难A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创

4、收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了2、没存A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？

5、61、够2、不够3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好3、一般4、差5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A19题续问A18题2、需要别人适当帮助3、完全需要别人照顾A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A19-1题2、无……跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3

6、、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿10、颈/腰椎病11、关节炎12、前列腺病13、青光眼/白内障14、癌症/肿瘤15、疾呆症16、皮肤病17、妇科病18、慢性支气管炎19、口腔疾病20、骨质疏松21、地方病22、其它消化系统病23、神经系统病24、其它呼吸系统病25、其它A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A21、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不

7、能A22、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:1、非常满意 2、比较满意 3、不满意4、非常不满意5、不知道6A24、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”问题毫不担心不担心一般比较担心非常担心1、没有生活来源123452、生病时没有钱治病123453、需要时没有人照料123454、社会治安123455、子女不孝123456、退/离休金不够养老123457、子女失业123458、交通安全12345居家养老

8、服务要求B1、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3