全二级中医医院等级评审医院感染管理和感染性疾病管理.doc

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1、全市二级中医医院等级评审医院感染管理和感染性疾病管理情况通报我市二级中医医院等级预评审工作已全部完成。针对二级中医医院评审中医院感染管理和感染性疾病管理部分内容，现将相关情况通报如下：一、感染性疾病管理（一）存在的不足1.大多数二级中医医院缺乏传染病管理专职人员，无专人负责传染病疫情报告工作，多为兼管。2.制定有完善的传染病防治管理制度，但缺乏专职管理人员负责指导实施，并督查落实。（桂东、临武）3.门、急诊预检分诊制度落实欠到位，发热、肠道病人分诊流程不清晰，使传染病疫情存在报告不及时、不完整的现象。4.大多数医院感染性疾病门诊的设置点、流程布局不符合规范管理要求，没能发挥

2、传染病分诊点的作用。5.发热门诊、肠道门诊大多没有设置专用单人隔离观察室。物资与设施如手卫生设施配备不全，个人防护装备配备不全或不符合国家要求。（桂东、临武、嘉禾）6.针对全体工作人员的传染病防治知识和技能培训有待加强。传染病处置演练资料缺乏。（二）建议1.健全传染病管理组织架构，完善管理制度，专职专人指导实施。2.加强全员培训，增强传染病防控意识，强化社会责任。3.按感染性疾病分诊点的规范要求设置发热门诊、肠道门诊以及隔离病房。物资、手卫生设施、个人防护用品配备齐全，使其发挥实际作用。二、医院感染管理（一）亮点1.医院上墙的制度、各类标识制作精细、粘贴美观，特别是“手卫生

3、”宣传图、流程图，内容丰富、形式多样，起到了非常好的宣传和指导效果。（桂阳）2.手术室布局、分区合理，符合院感要求。感染防控管理制度完善并落实到位。（桂阳、桂东）3.消毒供应中心布局合理、三区划分明确，基本设施、设备完善，实行了全院集中供应模式，基本达到了消毒供应中心审核验收标准。（永兴）4.成功开展了“手卫生宣传月”活动。制定了方案，发放了全院倡议书，举办了全院“洗手操作竞赛”并设定了“手卫生明星”“优秀组织奖”等奖项，有效提高了手卫生意识。（汝城）5.多重耐药菌医院感染控制管理比较规范。制定了规章制度，手卫生、隔离、无菌操作、保洁及环境消毒等防控措施执行到位。（嘉禾）6

4、.全市所有二级中医医院均制定了医院感染暴发报告流程和处置预案，评审前三年均无医院感染责任事件发生。（二）存在的不足1.没有设置独立的医院感染管理部门，没有专职人员负责医院感染管理工作。（桂东）2.医院感染防控规章制度及工作流程不完善，特别是重点科室。未按照制度和流程要求指导、监督检查，日常工作记录不完善，缺乏制定有效的改进措施。（桂东、临武、嘉禾、资兴）3.医院感染防控知识院内培训有待加强，现场抽查手卫生或其它相关知识掌握不全面。（桂东）4.医院感染监测内容和方法掌握不全面，欠缺对监测数据长期、系统、连续的收集、分析，并上报和反馈。没有或不熟悉利用“医院感染监测及数据直报系

5、统”统计分析和指导管理工作。（临武、桂东、桂阳、资兴、汝城）5.大多数医院感染防控重点部门的布局、分区不符合院感要求，感染管理欠规范。如：手术室、供应室、ICU、产房、胃镜室、感染性疾病门诊等。6.ICU的预防下呼吸道、导尿管相关尿路、导管相关血流等主要部位感染缺乏有针对性的控制感染措施的记录。ICU内多重耐药菌医院感染患者缺乏监管，消毒隔离措施落实不到位。（桂阳、资兴）7.消毒灭菌工作存在不符合《医院消毒技术规范》和消毒供应中心三个技术标准的要求，如：1）手术室内仍在使用甲醛自然挥发熏箱灭菌手术器械。（临武、嘉禾）2）灭菌包仍使用布带“十字”型捆扎打包。（临武、资兴桂东）

6、3）灭菌包内手术器械清洗不彻底，有锈迹、污迹。（临武、嘉禾、资兴）4）空气消毒机未按产品使用说明累计消毒时间。（嘉禾、资兴）5）内镜室的胃镜、肠镜同槽清洗消毒。防护用品配备不全。（嘉禾、汝城）6）戊二醛浸泡盘内手术器械过多，没有完全浸没器械，并泡有缝针、缝线、刀片、剪刀等。（嘉禾、汝城）7）戊二醛浸泡容器外未注明消毒剂名称、浓度、有效期，无戊二醛浓度监测记录。（桂东、资兴、临武）8）灭菌植入型器械的监测不合要求，未建立质量追溯记录。（临武、嘉禾、资兴、永兴、汝城、桂东）9）消毒剂过期使用，如：速干手消毒剂、多酶清洗液。10）灭菌手术器械包内腹膜垫、纱布重复使用。（桂东）8.

7、医院没有微生物室，医院感染监测工作不完善，季度通报的信息缺乏真实性，对感染发生的风险缺乏可行性地改进建议。（桂东、临武、资兴）（三）建议1.二级中医医院应以等级评审为发展契机，在发现问题的基础上进行持续改进。2.建立建全医院感染管理和传染病管理部门，配备专职人员从事管理工作，使的医院感染管理和传染病管理系统化、科学化。3.完善医院感染管理规章制度，建立医院感染规范化管理体系。加强重点部门感染控制措施，将医院感染控制质量纳入医院总体质量考核，使整个医院感染控制管理工作进入规范化轨道。4.重视医院感染管理重点部门、重点