家医签约协议书.doc

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1、附件2协议号：健康档案号：广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书（免费包和基本包参考样式）甲方：广州市区社区卫生服务中心（站）责任团队联系人：联系方式：乙方：固定电话：手机：家庭住址：是否参保：是否为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。签约服务包严格按照《广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准》的要求进行制定及收费。具体服务包类型、服务内容、收费标准如下表。

2、服务包名称签约适合对象服务包价格服务内容成本测算价优惠后金额个人支付医保居民自费居民免费包辖区常住居民303000为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿

3、病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）为0-6岁儿童提供定期的健康体检、血常规检测等服务。（6）《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容。基本服务包1城职职工基本医疗保险参保人272130301001.为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血

4、压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容。2.医保基金购买的医疗服务项目：（项目范围附后，由签约双方协商确定具体项目）3.健康咨询服务：签约居民可获得签约医生的联系方式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗服务、就医指导等咨询。4.个性化健康评估：参考签约居民健康档案、体检结果等资料，在签约年度内为签约居民提

5、供一次健康危险因素、健康状况等评估服务。5.个性化健康管理计划：签约居民在签约年度内获得一次签约医生为其制定的健康管理计划与措施，促进健康。6.预约就诊服务：通过电话、网络等多种预约方式，为签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。7.转诊转介服务：指引因病情需要的签约居民转到机构内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约病人优先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针对性的诊治。8.健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资料。基本服务包2城

6、乡居民社会医疗保险参保人2227020401.为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健

7、康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）为0-6岁儿童提供定期的健康体检、血常规检测等服务。（6）《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容。2.医保基金购买的医疗服务项目：（项目范围附后，由签约双方协商确定具体项目）3.健康咨询服务：签约居民可获得签约医生的联系方式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗服务、就医指导等咨询。4.个性化健康评估：参考签约居民健康档案、体检结果等资料，在签约年度内