脾大、脾亢病例讨论记录 2

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1、临床教学病例讨论记录日期年月日时间地点带教老师出席同学（）人请假人员缺席人员查房床位号住院号入院诊断病人姓名性别年龄病历摘要：主诉：进行性腹胀3个月，伴乏力、鼻衄。现病史：该患缘于3个月前无明显诱因开始出现腹胀，进食后加重，伴全身乏力、鼻衄，曾于2010年03月10日在外院行超声检查提示为“肝硬化，脾大，门脉高压”。但未行任何治疗，病程中无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染，今为进一步诊治前来我院就诊，门诊以肝硬化、脾大、脾功能亢进收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。查体：全腹饱满，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，全腹无压痛

2、，无反跳痛及肌紧张，可触及脾脏肿大，测甲乙线15厘米，甲丙线18厘米，丁戊线5厘米，脾脏触之质韧，表面光滑，无触痛，随呼吸上下移动。肝脏未触及。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音活跃讨论、分析记录：病情分析及鉴别诊断本病人应除外以下几种疾病1自体免疫性溶血性贫血多见于中青年女性，起病缓慢，有轻度黄疸、脾肿大。急性发病多见于小儿，溶血急剧时可低于40g/L。骨髓穿刺有助于诊断。2脾脓肿多来自血行感染，为全身感染疾病的并发症。临床表现为寒战、发热、左上腹或左胸疼痛，左上腹触痛、脾区叩击痛。超声波、CT检查可确定诊断。3脾囊肿分为真性和假性两种。真性以包虫

3、病囊肿较为常见。假性囊肿可为损伤后陈旧性血肿或脾梗死后局限性液化而成等，多位于脾被膜下。超波、CT检查可确定诊断。讨论姚成龙医师：病人诊断明确，为乙型肝炎继发肝硬化，导致脾大、脾功能亢进，现病人白细胞、血小板明显减少，凝血酶原时间明显延长，病人现无黄疸，腹水少量，为肝功能B级，可手术治疗切除脾脏，解决脾功能亢进，行术前准备。祖连平主治医师：同意范学刚医师的观点，可以手术治疗切除脾脏，以解决脾功能亢进，但术前准备要充分，术中及术后尽量减少出血，同时预防肝性脑病、肝肾综合征的发生。陈虎副主任医师:同意上述观点，解决脾大、脾功能亢进，既可以手术治疗，也可以介入治疗，但介入治疗有脾梗死的可能，以

4、手术治疗为宜，注意避免术中及术后围手术期并发症的发生。总结：病人诊断明确，为乙型肝炎继发肝硬化，导致脾大、脾功能亢进，现病人白细胞、血小板明显减少，凝血酶原时间明显延长，病人现无黄疸，腹水少量，为肝功能B级，可手术治疗切除脾脏，解决脾功能亢进，术前准备要充分，术中及术后尽量减少出血，同时预防肝性脑病、肝肾综合征的发生。带教老师签名：记录人签名：教学病例讨论（学生发言稿）姓名：所在学校：日期：讨论题目：内容：