呼吸系统疾病所致胸痛的诊断及处理原则

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1、呼吸系统疾病所致胸痛的诊断及处理原则文章作者：首都医科大学附属复兴医院呼吸科叶艳平引起胸痛的呼吸系统常见疾病有肺部炎症、自发性气胸、胸膜炎、支气管肺癌等，其他还可见于急性肺栓塞、胸膜肿瘤、纵隔病变等。本文介绍上述呼吸系统疾病所致胸痛的特点及其处理。呼吸系统疾病引起的胸痛症状，大多伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热等主要症状中的一个或多个症状。根据伴随症状，对疾病诊断常有提示作用，而胸痛发病年龄、部位、性质对病因诊断亦具有重要的意义。有些患者可以通过问诊和简单查体发现疾病，例如年轻、瘦高体型男性患者，突发胸痛伴呼吸困难，查体时发现一侧肺呼吸音明显

2、减弱，很可能为自发性气胸；年轻患者一侧胸痛，位于胸廓运动幅度最大的腋前线或腋后线附近，咳嗽及深吸气时加重，听诊闻及胸膜摩擦音，则很可能是患有胸膜炎。自发性气胸所致胸痛的特点自发性气胸典型症状为突发一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短，继而胸闷、呼吸困难，并可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。该病多见于瘦高体型的青壮年男性或有基础肺部病变者。气胸症状轻重与有无肺部基础疾病及功能状态、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及其压力大小等因素有关。X线检查是诊断气胸的重要手段，典型表现为外凸弧形的细线条型阴影，称为气胸线。气胸容量的大小可依据X线判断，侧胸壁至

3、肺边缘距离1cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右，2cm时约50%；侧胸壁至肺边缘距离≥2cm为大量气胸，＜2cm时为少量气胸。对气胸患者的处理，首先应嘱其避免剧烈咳嗽和剧烈运动。对于症状较轻、气胸容量占单侧胸腔容量＜25%的原发性闭合性气胸患者，可考虑采取保守治疗，包括卧床休息、高浓度吸氧、根据胸痛症状可酌情予以镇痛药物等，严密观察病情，其余情况较重的气胸患者应及时转诊。肺部炎症所致胸痛的特点各种原因引起的肺部炎症，当病变侵犯到壁层胸膜时均可引起胸痛症状，胸痛部位多与病灶部位相一致，咳嗽或深吸气时加重。查体时，早期肺部体征无明显异常，肺实变时可

4、有肺实变体征，有时可闻及湿性音。血白细胞计数增多≥10x109/L对细菌性肺炎有重要提示意义。胸部X线检查常提示肺内有大片实变影、渗出性斑片状阴影或间质性改变。结合病史、症状、体征及胸部X线检查常可以初步诊断。若诊断成立，还应进一步评估病情严重程度，可采用CURB-65评分量表（表）对患者进行评估，根据评分高低进行风险分层治疗。初始治疗失败者（初始治疗48~72小时后症状无改善者），应转诊至上级医院。表：CURB-65评分量表胸膜炎所致胸痛的特点胸膜炎最常见的症状为胸痛，常表现为突然出现的胸痛，程度差异较大，可为轻微不适或严重刺痛，通常出现于正对

5、炎症部位的胸壁，咳嗽或深呼吸时加重。胸膜炎早期，胸膜充血水肿和少量渗出而无胸腔积液，此时脏层和壁层胸膜相互贴近摩擦，称为干性胸膜炎；若病情进一步发展，胸膜腔出现积液，称渗出性胸膜炎。随积液量增加，脏层和壁层胸膜不再相互贴近摩擦，胸痛随即消失，积液量较多时可以出现明显气短症状，查体可见胸膜摩擦音消失，表现为胸腔积液的体征。原发性肺癌所致胸痛的特点该病多见于60岁以上有长期吸烟史的男性患者，近半数患者可以有模糊或难以描述的胸部钝痛。胸痛在肺癌患者中平时较轻微，但部位固定。胸痛逐渐增剧常提示有胸膜、胸壁或纵隔侵犯。肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部及腋下为主

6、，向上肢内侧放射。肺癌患者除胸痛症状外，还常伴有咳嗽、血痰或咯血、气短或喘鸣、体重下降、食欲减退等症状。老年、有吸烟史的男性患者因胸痛就诊时，要考虑肺癌可能，胸部X线检查有初筛作用，但对早期病灶较小肺癌或特殊部位肺癌诊断敏感性较差，建议转诊至上级医院行胸部CT等进一步检查以明确诊断。肺栓塞所致胸痛的特点肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ图形，或表现非特异V1~V4的T波倒

7、置和ST段异常等。对于有不明原因胸痛、胸闷、咯血或呼吸困难的患者，临床上出现以下情况时须警惕肺栓塞可能，包括：①患者单侧下肢浮肿，疑诊为深静脉血栓形成；②既往有深静脉血栓及肺栓塞病史；③近4周内有外科大手术、创伤、卧床制动；④有活动性恶性肿瘤。