口腔颌面外科住院病历格式.doc

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1、四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：工作单位：永久通讯地址：电话：入院日期：年月日时分病历记录日期：年月日时病历叙述者：可靠程度：⊙可靠○基本可靠病史主诉：现病史：病史属实病员（监护人或委托人）签字：过去史：平素健康状况：传染病史：预防接种史：过敏史：外伤史：手术史：呼吸系统：哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常循环系统：□心悸□气促□心前区痛□血压升高□其他无异

2、常消化系统：□恶心□呕吐□黑便□黄疸□腹泻□其他无异常泌尿生殖系统：□尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃烂□其他无异常四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（二）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—血液系统：无异常□乏力□鼻衄□皮下出血□骨痛□其他代谢及内分泌系统：□食欲改变□双手震颤□多尿□体重改变□其他□多汗□多饮□性格改变□性功能改变无异常肌肉骨骼系统：无异常□关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□其他神经系统：□头痛□眩晕□瘫痪□感觉异常□其他无异常个人史

3、：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况：冶游史：⊙否认○是吸烟：⊙无○有约年，平均支/日，戒烟情况：○未○戒烟已年饮酒：⊙无○有（○偶尔○经常）约年，平均g/日婚姻史：⊙未婚○已婚岁结婚，配偶情况：月经生育史：⊙男○女○儿童○尚无初潮岁周期天每次天经量末次月经日期：绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家庭史：父：母：兄弟姐妹：子女：家族中有无类似遗传病史：⊙无○有体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg（/KPa）体重：kg发育：⊙正常○不良○超常营养：⊙良好○中等○不良体位：⊙自动○被动步态：⊙正常○异常面容：⊙无病容○

4、急性病容○慢性病容表情：⊙自如○痛苦○忧虑○恐惧○淡漠○兴奋神志：⊙清楚○异常配合检查：⊙合作○不合作皮肤粘膜：色泽：⊙正常○苍白○紫绀○黄染弹性：⊙正常○减低水肿：⊙无○有皮疹：⊙无○有皮下出血：⊙无○有毛发分布：⊙正常○异常淋巴结：⊙无肿大○有（头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：⊙正常○异常眼：眼睑：⊙正常○异常结膜：⊙正常○异常巩膜黄染：⊙无○有眼球：⊙正常○凸出○振颤○运动异常瞳孔：等圆等大对光反射：⊙正常○异常耳：耳廓：⊙正常○异常乳突压痛：⊙无○有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（三）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：—————

5、——————————————————————————————————–——–——–—–––—–外耳道：⊙正常○异常分泌物：⊙无○有鼻：⊙正常○异常颈部：气管位置：⊙居中○偏左○偏右甲状腺：⊙无肿大○异常颈强直：⊙无○有（口腔颌面部异常详见专科检查）胸部：胸廓：⊙正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○局部隆起或凹陷（）肺脏：视诊：呼吸运动：○减弱○增强⊙对称○不对称触诊：语颤：⊙对称○不对称增强：○左○右皮下捻发音：⊙无○有（部位：）听诊：⊙正常○异常（异常时在下图中表明性质及部位）○浊音○干罗音○实音○湿罗音○鼓音○呼吸音减弱○支气管呼吸音○消失心脏：视诊：心尖搏

6、动⊙正常○未见○增强○弥散心前区隆起：⊙无○有心尖搏动位置：⊙正常○移动触诊：心尖搏动：⊙正常○抬举感震颤：⊙无○有叩诊：相对浊音界填入下表内右（厘米）肋间左（厘米）平胸骨右缘0.0Ⅱ20.0Ⅲ30.0Ⅳ50.0Ⅴ7听诊：心率：次/分心律：⊙齐○不齐心音：⊙正常○异常心包摩擦音：⊙无○有腹部：视诊：外形：⊙正常○膨隆○蛙腹○舟状腹○瘢痕触诊：⊙全腹柔软○腹肌紧张肝脏：⊙未触及○触及肋下cm，剑突下cm，硬度：○较软○中等硬○坚硬表面：○光滑○结节边缘：○锐○钝四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（四）病室：创伤整形病房床位：住院号：_________

7、胆囊：压痛⊙无○有脾脏：肋下⊙未触及○触及肋下__cm，硬度（○较软○中等硬○坚硬）表面（○光滑○结节），边缘（○锐○钝）肾脏：压痛⊙无○有叩诊：肝上界位于锁骨中线_第5__肋间，移动性浊音：⊙无○有肾区扣痛：⊙无○有听诊：肠鸣音⊙正常○亢进○减弱肛门外生殖器：○○未检查⊙正常○异常_________________________________脊柱四肢：⊙正常○畸形____________________________________________神经系统：肌张力：⊙正常○增强○减弱肢体瘫痪：⊙无○有神经反射：生理反射⊙正常○异常________

8、_______________________病理反射：⊙无○有________