中学生心理咨询记录表.doc

《中学生心理咨询记录表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、中学生心理咨询记录表姓名:          性别:   出生:     年  月 日 民族:     籍贯: 班级:　　　　班主任:　　　　　家庭住址:                      电话: 目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差 具体描述： 曾患特殊疾病:□无□脑炎□癲痫心脏病□哮喘□过敏症□肺结核□小儿麻痹症 其它: 是否独生子女:□是 □否 同胞人数   其中：兄  弟  姐  妹  本人排行： 家庭情况 □祖父□祖母□外祖父□外祖母□继父□继母 其他:父亲姓名：       年龄：    文化

2、程度：     工作：母亲姓名：       年龄：    文化程度：     工作：特殊情况： 生活与学习 目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校 其它:环境:□独用房间□共用房间□独用书桌□共用书桌□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它:每天睡眠   小时 最短  小时  最长   小时  主要休闲活动:课外学习(补习):上次考试成绩:语文   数学  英语   政治   物理   化学   体育         其它: 求询问题 　  咨询(辅导)过程扼要 日期 对 象 咨询形式与问题 心理测验 咨询员 备

3、 注 追踪小结                                   咨询员:           日期: