：专业技术职务任职资格评审表.doc

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1、附件2四川省中小学教师专业技术职务任职资格评审表单位：姓名：现任专业技术职务：拟评审任职资格：填表时间：年月日四川省教育厅制填表注意事项1．本表供评审专业技术职务任职资格使用。1—11页由申报者填写，13、14页由申报者所在单位和呈报单位填写。填写内容应经各级教育、职改部门审核认可。2、填写内容要具体、真实，申报者填写内容一律打印，内容字体统一使用仿宋_GB2312。3．如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名现名李娟性别女民族汉照片曾用名出生日期1986.06.03健康状况健康政治面貌群众参加工作时间2007.08现任党政职务单位所在区域现任专业技术

2、职务小学二级教师取得任职资格时间2012.04聘任时间职业类别教师资格证类型小学语文最高学历，本科学位现从事专业从事专业学习情况毕（结）业时间毕（结）业学校毕（结）业专业学习层次学制2014.06西华师范大学小学教育本科4普通话考试合格等级职称计算机考试近三年继续教育完成情况二级甲等级别成绩发证日期或未（免）考试原因年度免试区域免试学时参加何学术团体任何职务有何种社会兼职何时荣获何荣誉称号1、2014年9月被评为石宝镇优秀教师2、2015年3月被为优秀女教师懂何种外语，达到何种程度－1－学习培训经历（包括参加学历教育、专业培训、国内外进修等）起止时间专

3、业或主要内容学习地点证明人2007年8月z－2－工作经历起止时间工作单位从事何专业技术工作职务－3－任现职前主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称业绩内容以及本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况及效果（获何奖励） －4－任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（一）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称业绩内容以及本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况及效果（获何奖励） －5－任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（二）（承担教学任务、组

4、织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称业绩内容以及本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况及效果（获何奖励）－6－任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（三）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称业绩内容以及本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况及效果（获何奖励） －7－教育教学研究成果登记（一）（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况）日期成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称及内容提要合作（独立）完成级别出版、发表、交流、结题、获奖等情况－8－教育教学研究成果登记（二）（

5、课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况）日期成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称及内容提要合作（独立）完成级别出版、发表、交流、结题、获奖等情况－9－任现职以来承担示范课、公开课、研究课或专题讲座情况开课日期课程内容（年级、科目、章节、专题）目的要求开课层级（省、市、县、校），听课对象成绩及效果任现职以来指导、培养教师情况起止日期指导何校何人指导内容指导形式成绩及效果－10－从事学生思想政治教育工作经历及考核结果起止日期工作内容成绩及效果考核结果任现职以来在农村（薄弱、艰苦边远）学校支教或从教情况起止日期工作单位学校类别任课班

6、级及学科成绩及效果1－11－考试、答辩情况日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位答辩情况负责人：公章年月日－12－综合考核情况（推荐单位填写）任现职或近五年来师德表现情况师德表现综合评价：教育教学质量综合评价评价人优秀良好合格不合格学生评价同行评价行政评价任现职或近5年以来年度考核意见负责人（签名）：公章年月日考核等级考核年度优秀合格(称职)基本合格(称职)不合格(称职)－13－基层单位推荐意见（推荐单位填写）该同志在本单位民主推荐测评中满意率达到%。单位推荐委员会表决情况应到人，实到人，同意人，反对人，弃权人。公示情况起止时间公示反应负责人（签名）

7、：公章年月日呈报单位意见主管部门或县人社职改部门意见负责人：(公章)年月日市、州或省级部门意见负责人：(公章)年月日－14－评审审批意见专家评议组或同行专家意见专家签字：年月日评审组织意见主任委员签字：(公章)年月日人社或职改部门意见年月日－15－