创新型企业际科技合作需求意向表.doc

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1、创新型企业国际科技合作需求意向表省（区、市）：日期：项目单位信息单位名称中文：公章英文：地址中文：邮编英文：行业分类□农牧业□信息产业□制造业□建筑业□交通运输业□服务业□其他_____________技术领域□电子信息□生物、医药□新材料□光机电一体化□资源与环境□新能源与高效节能□高技术服务业□其他_____________法人代表联系人电话传真手机电子邮箱网站单位简介（单位简介应包括中文、英文，如填不下可附页）。技术合作需求技术名称中文：英文：技术敏感程度所需技术是否为对方限制出口技术□是□否□不知需求内容请详细描述：（中英文）拟请外交官协助□建立

2、联系□沟通促进□寻找合作单位□其他_________拟合作的外方单位国别：单位：地址：网站：电话：邮箱：项目合作基础:□有协议□有接触□无项目合作基础详细描述（如选无，此项可不填）：承诺项目单位保证以上所填内容真实准确，不涉及国家秘密。法人代表或委托人签字：