儿童预防接种预检告知书.doc

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1、鸭塘街道社区卫生服务中心预防接种门诊儿童预防接种预检告知书_________儿童之家长:儿童是祖国的未来,家庭的希望；为了保障儿童的身体健康，我们要及时为孩子进行规范、有效的预防接种。但接种疫苗只针对健康儿童，如果你的孩子本次接种有下列几种情况之一都不予接种，等到身体康复后再来接种。1、（是否）发热。2、（是否）患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期。3、（是否）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗。4、（是否）患有脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病。5、（是否）患湿疹或

2、其他皮肤病。6、（是否）对所接种疫苗任何成分，包括辅料以及抗生素是否过敏。7、注射白喉或破伤风类毒素后（是否）发生神经系统反应（针对DPT、DT疫苗）8、家族或个人（有无）惊厥史、患慢性疾病者、癫痫病史、过敏体质者、孕妇及哺乳期妇女（需慎用）。如无以上几项未种原因由预检医生和儿童监护人共同签字后到接种室按疫苗接种单接种疫苗接种单疫苗年龄接种针次接种部位接种途经接种剂量预检医生签字：_________儿童监护人签字：______________年_____月_____日备注：16开纸打印共200本