慢病管理课件.ppt

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1、国家基本公共卫生服务规范及慢病管理一、实施《国家基本公共卫生服务》项目的意义国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年15元提高至25元。实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。基层医疗卫生服务机构和医院合理分工，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用基层医疗卫生服务机构医院疾病筛查疾病确诊病例随访管理确定治疗方案不良生活方式干预疑难病症诊治发现重

2、症并发症，转诊前处置为重患者救治等二、《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》（以下简称《规范》）。国家基本公共卫生服务规范（2011年版）一、城乡居民健康档案管理服务规范二、健康教育服务规范三、预防接种服务规范四、0－6岁儿童健康管理服务规范五、孕产妇健康管理服务规范六、老年人健康管理服务规范七、高血压患者健康管理服务规范八、2型糖尿病患者健康管理服

3、务规范九、重性精神疾病患者健康管理服务规范十、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范十一、卫生监督协管服务规范三、高血压及糖尿病服务规范的主要内容服务对象1服务内容2服务流程3服务要求4考核指标5高血压及糖尿病服务规范的主要内容(一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者辖区内35岁及以上2型糖尿病患者高血压及糖尿病服务规范的主要内容（二）、服务内容涵盖的工作1、疾病筛查（高血压、糖尿病）2、随访评估3、分类干预4、健康体检35岁以上首诊血压监测有重要意义1、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生

4、服务中心（站）就诊时为其测量血压。2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。考核标准要求35岁以上首诊血压监测率≥95%。高血压患者筛查高血压的高危人群建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导,改变不良的生活方式。超重/肥胖；BMI≥24kg/㎡，和/或腹型肥胖，腰围（男≥90cm，女≥85cm）收缩压：130~139mmHg，舒张压:85

5、~89mmHg高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性长期膳食高盐高血压随访评估的要求乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。高血压随访评估的要求1.测量血压并评估是否存在危急情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。２．高血压患者随

6、访流程图高血压患者的分类干预1、对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生

7、活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者的生活方式干预开展非药物治疗的意义①减少钠盐摄入②合理饮食③规律运动④控制体重⑤戒烟、限制饮酒⑥心理平衡糖尿病的筛查对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。糖尿病的高危人群年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者。有糖尿病家族史者。有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或

8、）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。年龄