中医护理查房记录

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1、中医护理查房记录查房时间：2012年4月15日主持人：主讲人：参加人员：查房形式：中医护理查房查房题目：痔的中医护理查房地点：肛肠科病房一、病例资料1、基本资料：女性53岁于2012-04-13入院住院号7388中医诊断：1、痔血热肠燥证2、便秘西医诊断：1、混合痔2、便秘现病史：患者诉10年前始间有大便时出血，呈鲜红色，无明显粪血混杂，便时肛门无明显疼痛，予马应龙痔疮膏后稍好转，但上症反复发作，5年前始渐出现排便费力，每次约需半小时以上，偶有隔3天排便一次，大便稍硬，近一年来上症明显加剧，每次便时均有出血，偶有大便时滴血，为求

2、系统治疗遂入院。现症见：便血色鲜红，量较多，肛门坠胀，大便费力，无腹痛腹胀。舌红，苔黄，脉数。2、辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89X10e9/L。3、专科检查：截石位7点及11点各见一皮赘隆起，无充血，质软，无压痛。指诊肛门截石位7点、11点各扪及一柔软包块，以11点尤其明显，无明显触痛，直肠壁下端光滑无结节，指套退出无染血，肛镜下见3点、5点、7点及11点各一痔核，11点痔核较大，表面充血，未见糜烂及出血点。4、治疗原则：肛肠科护理常规、二级护理、

3、软食.完善相关检查，做好术前准备。中药治法：清热凉血润肠通便，方药：凉血地黄汤合麻子仁丸加减5剂，水煎，每日一剂，分两次温服。手术治疗。术后抗炎、止血及对症治疗。调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡。术后耳穴压豆取耳穴神门、肛门、直肠穴以止痛及治疗肛肠疾病。二、体查1、一般检查：T36.2℃P70次／分R20次／分BP100/70体重48kg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，耳鼻道未见异常分泌物，

4、咽不红，未见扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，下腹可见一长约8cm手术切口疤痕，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5次/分，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器未查，肛门直肠见专科情况。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。三、健康宣教：1、饮食指导：宜进食无刺激性的食物，多吃新鲜蔬

5、菜、水果，多饮水，戒酒。1、休息和活动：可进行日常活动，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹压增加的因素。2、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。3、保持大便通畅及肛周清洁，坚持便后坐浴。坚持术后复方蛋黄油换药。一、中药坐浴、耳穴压豆示范操作（床边）二、主要护理问题及主要中医护理措施1、疼痛：与痔及手术、排便有关。（1）观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持。（2）遵医嘱予以耳穴压豆或者止痛药。（3）多吃易消化食物，保持大便通畅，以每日解一次稀软便为宜，坚持便后中药温热坐浴。2、舒适的改变：与痔及手术等导致肛门区疼痛有关（1）为患

6、者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。（2）积极处理疼痛。（3）协助患者取适宜体位，一般以侧卧、俯卧为宜。（4）做好饮食指导，坚持便后中药坐浴。3、焦虑：与痔反复发作有关（1）加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极主动配合治疗护理。（2）加强心理护理，缓解不良情绪。（3）介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心。中医护理查房记录查房时间：2012年3月15日主持人：李群芝主讲人：陈丽参加人员：李群芝陈丽刘玲潘萍胡建平谢萍杨琴刘辉查房形式：中医护理查房查房题目：瘘的中医护理查房地点：肛肠科科病房一、病例资料1、

7、基本资料：唐勇男性36岁于2012-03-13入院住院号6125中医诊断：1、肛漏湿热下注证2、痔3、泄泻西医诊断：1.肛瘘，2.内痔，3.结肠炎现病史：患者自诉8年前食用辛辣、醇酒厚味食物后出现肛旁肿痛，流脓，脓液稠厚，大便日一次，无便血，无肛门部瘙痒，无便时肛门肿物脱出，自行口服消炎药（具体不详）后症状好转，但每次食用辛辣食物后肛旁肿痛、破溃流脓发作，每次发作时患者均自服消炎药后症状可缓解，一直未至医院系统诊治，因患者自觉肛旁肿痛破溃流脓影响日常生活，遂于今日来我院就诊，门诊诊断为“肛瘘”，建议患者住院手术治疗，并以上述诊断

8、手术入院。现在症：肛旁肿痛，肛周经常流脓，脓液稠厚，局部灼热，肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，大便2-3次/天，无便血，伴粘液样大便，大便不尽感，稍有里急后重感，呈稀水样大便，小便正常。患者自诉2年前无明显诱因出现大便次数增多，平均2-3次/天，便质先干后稀，