健康知识和行为调查问卷.doc

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1、编号：拱墅区健康管理俱乐部健康知识和行为调查问卷（参加活动前）一、基本情况I、姓名：3、性别：①男②女5、您目前患有下列哪种，①高血压②糖尿病二、健康知识（单选题）6、您认为下列食物每天的摄入量由多到少的排序，哪个更合理：%1谷类〉蔬菜、水果〉肉蛋奶类〉油脂%1蔬菜、水果〉谷类〉肉蛋奶类〉油脂%1肉蛋奶类〉蔬菜、水果〉谷类〉油脂%1不知道7、您认为成年人腰围超过多少属于慢性病高风险人群：%1男性腰围N85cm,女性腰围N80cm%1男性腰围90cm,女性腰围N85cm%1男性腰围N95cm,女性腰围N90cm%1不知道8、您知道WHO推荐的一般成年人每天食盐摄入量

2、不能超过①2克②6克③9克④12克⑤不知道9、您知道WHO推荐的每人每日食用油的摄入量是（）克？①15克②25克③35克④45克⑤不知道10、关于戒烟，您认为下列说法哪个正确：①只要戒烟，就会对健康有好处②烟瘾是无法戒掉的③老年人没必要戒烟④不知道三、健康行为与习惯（单选题）II、过去一周内，您平均每天花多少时间运动（包括家务劳动和健身活动）？2、住址：4、出生日期：性病？街道③高血压合并糖尿病④高危人群社区年月（）⑤一般人群5=i比feda=iMW■()()()克？()()①没有②每天不到30分钟⑤每天3小时以上12、血压、血糖、血脂的测量③每天30-60分钟④每

3、天1-3小时12.1您多长时间测量血压一次？（）①1周②1个月③3个月④6个月⑤12个月⑥1年以上（）12.2您多长时间测量血糖一次？①1个月②3个月③6个月④12个月⑤1年以上12.3您多长时间测量血脂一次？①1个月②3个月③6个月④12个月13、您家中是否使用控盐勺？①从未使用②使用过,现在不在使用14、您家中是否使用控油壶？①从未使用②使用过,现在不在使用⑤1年以上③正在使用③正在使用()()()15、目前，您觉得您的饮食口味（主要与油盐用量有关）是？①很重②偏重③一般④清淡16、您通常每天吃多少水果（1个水果相当于是1个苹果、（）①根本不吃水果⑤每天3个或更

4、多17、您通常每天吃多少蔬菜？①根本不吃蔬菜⑤每天9两以上18、您平均每天吸烟支？（）①从不吸烟②偶尔吸烟③每天1-4支④每天5-10支⑤每天10支以上19、您平均每天饮酒份（一份酒相当于：一听啤酒355ml、或1/5瓶葡萄酒/黄酒148ml、或1两白酒/烈酒44ml）?（）②不是每天吃水果③每天1()香蕉、（）②不是每天吃蔬菜③每天1.4两（指生重）桔子的量）？④每天2个④每天5-8两①从不饮酒②偶尔饮酒③每天1份④每天2-4份⑤每天5份以上20、在过去半年里，您去医院或诊所看病的次数？（）①0次②1・2次③3次④4.5次⑤5次以上21、在过去一个月里，您所花费的

5、医药费用（包括医保和个人自付）共元？（）%1V100元②100-500元③500-1000元④>1000元22、您目前的血压是（由医务人员测量两遍，每遍间隔1・2分钟）：①.%1mmHgo23、您最近一次血糖是：空腹mmol/L或/（和）餐后mmol/Lo24、您目前正在服用高血压或（和）糖尿病的药物吗？①没有②有，种药物11*mmHg,