【精品】特殊人群养老问题调查问卷.doc

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1、特殊人群养老问题调查问卷调查尊敬的女士/先生：您好！我们是中国农业大学的学生。这份调查问卷的目的是准确了解目前特殊人群养老问题的情况，诚恳地希望我们的调查能得到您的大力支持与合作。此问卷只作内部调查使用，您的资料我们会作保密处理，谢谢您对我的支持和配合!姓名：性别：年龄：居住省份：part1个人情况:1.退休前职业（多个都填写）A教师B公司职员C公务员D军人/军官E医生F律师G经商I其他2拥有的休闲类爱好（可多选，按日常进行的频次排序，最常用的优先）A棋牌类B园艺盆景C宠物D书法/绘画E美食烹饪F乐器演奏G摄影I钓鱼K手工/编织L阅读M唱歌/合唱N烧烤/野餐0电视/电影P上网Q其

2、他3.主要休闲类爱好每日平均花费时间（最常进行的爱好）A15~30分皇中B30分皇中~1小时Cl~2小时D2~3小时E3小时以上3.日常的健身方式（可多选）A散步/跑步B舞蹈C传统运动/太极D登山E游泳F瑜伽G篮球I足球K网球L羽毛球M乒乓球N保龄球0高尔夫P门球Q台球R排球S棒球T骑自行车U其他4.日常健身每日花费的时间A15~3。分钟B30分钟~1小时Cl~2小时D2~3小时E3小时以上5.日常上网频率A频繁（每天多于5次）B—天3~5次C—天1~2次D一周2~3次E一周1次F很少（一周少于1次）7.平均每次上网时间A<15分钟B15-30分钟C30分钟~1小时D1~2小时E

3、2小时以上8.日常看电视频率A频繁（每天多于5次）B—天3~5次C—天1~2次D一周2~3次E一周1次F很少（一周少于1次）9.平均每次看电视时间A<15分钟B15-30分钟C30分钟~1小时D1~2小时E2小时以上10.是否喜好外出旅游A是，非常喜欢B是，一般喜欢C否，不喜欢D否，非常不喜欢11.外出旅游的频率A频繁（每年多于5次）B每年3~5次C每年1~2次D很少（平均每年少于1次）12.出游的方式一般是A旅行社B单位C个人D家庭F自由组团G其他13.对目前生活的满意程度（评分，10分为最高分，1分为B｛盼）A.10（非常满意）B.9C.8（比较满意）D.7E.6F.5（一般

4、）G.4H3.（不满意）I.2J.1（非常不满意）14.人均实际月收入（含股金割殳资收入）A<500元B500-1000元C1000-3000元D>3000元（或人均实际年收入）人均实际月开支A<50。元B500~1000元C1000-1500元D1500-2000元E2000~3000元F>3000元11.养老保险缴纳方式A单位全缴B单位与个人分担缴纳C个人全缴D子女代缴E其他16.是否有其他的社会保险A是B否17拥有其他社会保险的类型A意外伤害保险B医疗健康保险C养老保险D保障型寿险E分红类保险F机动车辆保险G家庭财产保险H其他类18.现居住场所A小区公寓B别墅C自建住房D养

5、老院19.人均现居住面积（如果和子女同居，不考虑子女占用的面积）A<30m2B30-50m2C50-80m2D>80m220.对现居住场所的满意程度（评分，10分为最高分，1分为最低分）A.10（非常满意）B.9C.8（比较满意）D.7E.6F.5（一般）G.4H3.（不满意）1.2J.1（非常不满意）21.对社区内的医疗服务的满意程度（评分，10分为最高分，1分为最W）A.10（非常满意）B.9C.8（比较满意）D.7E.6F.5（一般）G.4H3.（不满意）1.2J.l（非常不满意）19.对社区内的健身设施的满意程度（评分,10分为最高分，1分为最W）A.10（非常满意）B.

6、9C.8（比较满意）D.7E.6F.5（一般）G.4H3.（不满意）1.2J.l（非常不满意）23社区内的生活便利程度（评分,10分为最高分,1分为最低分）A.10（非常便利）B.9C.8（比较便利）D.7E.6F.5（一般）G.4H3.（不方便）I.2J.1（非常不方便）24.日常愿意交往的人群（按喜好度排序）A朋友B同事C年轻人D同龄人F邻居/同社区的人G陌生人H网友25与朋友日常交流的频率A频繁（每天多于5次）B每天3~5次C每天1~2次D很少（平均每天少于1次）26.与朋友日常交流的话题（按交流次数排序）A天气B时事政治C身边发生的小事C个人情感D最近一段时间的活动E休闲

7、娱乐F兴趣爱好G朋友们的近况H过去的经历27与陌生人日常交流的频率A频繁（每天多于5次）B每天3〜5次C每天1~2次D很少（平均每天少于1次）28与陌生人交流的话题（按交流次数排序）A天气B时事政治C身边发生的小事C个人情感D最近一段时间的活动E休闲娱乐F兴趣爱好G朋友们的近况H过去的经历29.是否参与过志愿活动/社工活动A是，每年都有参与B是，参与过3~5次C是，参与过1~2次D否30.您对老年人参与社会活动的看法A赞同，愿意参与B赞同C没有看法D不赞同31.您的家人对老年人参