湖南省护士续注册.doc

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1、湖南省护士延续注册申请审核表姓名：.执业机构：护士执业证书编号：.湖南省卫生厅制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由聘用医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师

2、、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习工作经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)市州县（市、区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3．申请人签名4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日5．注册

3、机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□不准予延续注册□不准予延续注册理由：A、健康状况不合格B、被处暂停执业活动处罚期限未满C、被卫生行政主管部门注销注册期间D、不在护理岗位E、其他审批人签章：注册机关盖章审批日期年月日护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在有效期届满前30日内，向所属县市区卫生局申请延续注册。1、护士延续注册申请审核表、2、申请人的身份证原件和复印件、《护士执业证书》原件；3、县级以上医疗机构出具的6个月内健康体检证明；4、拟执业医疗机构《医疗机构执业许可证》副本复印件、拟聘用证明。湖南省医疗机

4、构拟聘用或继续聘用护理人员证明（参考样式）兹有，拟聘用/继续聘用为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在（填写到最小护理单元）从事护士岗位工作，同意其申请护士注册/护士延续注册/护士变更注册。日期：拟执业医疗机构盖章