混凝土试块验委托单.doc

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1、混凝土试块检验委托单代号：SSW-2-04-H05C见证单位见证卡编号见证人签名编号见证判定□有见证送检□普通送检□监督抽检□有见证自检□单位自检见证人电话接收人签名委托单位委托日期委托人签名委托人电话工程名称施工单位检验依据□GB/T50081-2002普通砼力学性能试验方法标准□GB/T50082-2009普通砼长期性能和耐久性能试验方法标准□SL352-2006水工混凝土试验规程□GB/T16925-1997混凝土及其制品耐磨性试验方法(滚珠轴承法)□拌和方式□现场自拌□拌和物厂家养护条件□标准养护□同条件养护检验项目□抗压□抗渗□抗折□劈裂□抗硫酸盐□弹性模量□耐磨度□试

2、件编号工程部位浇筑日期强度等级抗渗标号抗折标号抗硫酸盐等级试块边长（mm）留样样品状态□150□100□□留□否□正常□异常□150□100□□留□否□正常□异常□150□100□□留□否□正常□异常□150□100□□留□否□正常□异常□150□100□□留□否□正常□异常□150□100□□留□否□正常□异常备注说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。3、检验结果以书面报告为准。4、如委托人需要回执，请复印委托单作为

3、回执单。深圳市水务工程检测有限公司地址：深圳市西丽水库内邮编：518055电话：2662400126620655(传真)