机关、团体（使）用游览车出发前检查及逃生演练纪录表.doc

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1、機關、團體租(使)用遊覽車出發前檢查及逃生演練紀錄表           95年12月修 正編號檢查項目檢查紀錄備考1行車執照公司名稱 1至16項由遊覽車公司或駕駛人員填寫，再交由承租人或其指定人核對。  2牌照號碼 3車輛種類 4座位數 5出廠年月日年      月      日       6檢驗日期年       月       日       7車輛保養保養紀錄卡（最近保養日期）年      月       日       8車輛保險資料投保公司 9保險證號 10保險期限至年      月       日        11加投保類別 12金額 1

2、3駕駛執照姓名 14駕照號碼 15持有職業大客車等級以上駕駛執照滿三年□符合  □不符合16酒測器裝置備有酒精檢測器□符合   □不符合建議遊覽車2輛應具備1只17駕駛精神狀態無類似酒後神態□符合   □不符合17至18項由承租人或其指定人填寫18身心狀態□正常   □不佳     19緊急出口（係指安全門、安全窗和車頂逃生口）安全門可以順利開啟無不當上鎖、安全門無封死或加活動蓋板之情形。□合格   □不合格19至33項由遊覽車公司或駕駛人員填寫，再交由承租人或其指定人核對。20安全門四周無堆放雜物□合格  □不合格21安全門、安全窗、車頂逃生口均依規定設

3、置標識字體及標明操作方法。□合格   □不合格22車窗擊破裝置依規定設置車窗擊破裝置3支。□合格   □不合格23依規定標示「車窗擊破裝置」之操作方法。〈均不得有窗簾或他物遮蔽情形〉□合格  □不合格24逃生演練關於車輛安全設施及逃生方式有先行播放錄影帶及講解□符合   □不符合由承租人或其指定人解說25是否有安全編組□符合   □不符合由承租人或其指定人將旅客編組並實施逃生演練26有無實施逃生演練□有        □無          27滅火器（汽車用滅火器在有效期限內及壓力指針在有效範圍。□合格    □不合格　28滅火器置於明顯處、無雜物阻擋，

4、一具放置於駕駛人取用方便處並固定妥善，另一具設於車輛後半段乘客取用方便之處。□合格    □不合格29頭燈、停車燈、剎車燈、方向燈、倒車燈□正常 □損壞     30雨刷、喇叭、輪胎外觀□正常 □損壞     31車廂內不得存放易燃物□符合 □不符合32車廂下方不得設置座椅□符合 □不符合33駕駛座上方最前座距離擋風玻璃須70公分處應設置欄杆或保護版□符合 □不符合※檢查合格後，方可出發。※國外及大陸團體承租人或其指定人填妥核對後，請於團體出境通報時交觀光局機場旅客服務中心櫃檯蓋戳後攜回公司（本表留存旅行社一年，以備查驗）。車行：             

5、                           接待旅行社：                                                車號：                                        觀光團團號：                                               司機簽名：                           隨團承租人或其指定人簽名：                        時間：       年       月       日       時

6、       分  時間：       年       月       日       時       分