基 本 情况 表 - 海淀园.doc

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1、海淀区促进创新企业国际化发展项目验收申请书项目名称：项目责任方：（公章）立项金额：（万元）起止年限：年月　　至　　年月法定代表人：（签章）手机：　　　　　　　企业联系人：　　　　　　　　手机：　　　　　　　　办公电话：　　　　　　　　　传真：　　　　　　　　通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：　　　　　填表日期：年月日填报说明1、本表必须由专人填写，并由企业法定代表人、负责人签章确认和加盖公章；2、项目责任方应结合项目申请书及任务合同书等材料填写；3、申请书各项内容用计算机填报，申请书中各栏大小可随内容调整

2、，不够时可自行加页；4、申请书和附件材料内容要求真实、准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。表格及文字部分的各栏内容不得空缺，如果某项指标和内容没有，请填写“无”或“0”，数据四舍五入填保留两位小数。填写内容涉及到外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。一、企业信息企业名称开业时间年月组织机构代码海淀区创新企业认定时间年月认证号码注册资本（万元）是否为留学生企业是否为三资企业是否为孵化器中企业及所在孵化器名称股东构成姓名或名称出资额出资方式百分比股东1股东2股东3股东4股东5企业网址联系人姓名电话手机传真E-m

3、ail企业注册登记类型01.国有企业02.集体企业03.股份合作企业04.联营企业0605.有限责任公司06.股份有限公司07.私营企业08.港、澳、台商投资企业09.外商投资企业99.其它企业企业2009年度情况技工贸总收入万元出口创汇额万美元产品销售额万元技术开发经费支出万元交税总额万元总　资　产万元净　利　润万元企业总人数人企业2010年度情况技工贸总收入万元出口创汇额万美元产品销售额万元技术开发经费支出万元交税总额万元总　资　产万元净　利　润万元企业总人数人企业2011年1月--7月情况技工贸总收入万元出口创汇额万美元产品

4、销售额万元技术开发经费支出万元交税总额万元总　资　产万元净　利　润万元企业总人数人二、项目信息1、项目完成情况项目名称起止年限年月---年月项目完成情况01.按计划实施02.按计划完成03.超前完成　　　　　04.拖延05.停顿　　　　06.申请撤消项目项目实现的经济情况项目产品销售收入（万元）项目缴税总额（万元）项目净利润（万元）项目出口创汇额（万美元）200_年1-12月2010年1-12月2011年1-7月累计实现的经济指标起止年限内累计实现的经济指标注：“项目实现的经济情况”下面的第一行的开始日期填写项目起始年、月，第二行

5、的时间与第一行保持连贯，直至2011年，企业可根据项目情况对行数进行调整。2、资金落实及支出情况A．项目资金落实情况资金来源渠道总额2009年2010年2011年企业自有资金万元万元万元万元股东增资万元万元万元万元银行贷款万元万元万元万元其它政府拨款拨款单位：万元万元万元万元其它资金其它来源：万元万元万元万元海淀园国际化发展专项资金万元万元万元万元B．项目资金支出情况单位：万元科目预算金额实际金额备注1.研究经费（1）科研业务费测试、计算、分析费动力、能源费差旅费调研和学术会议费论文版面费和印刷费文献检索、入网等信息通讯费学术刊物

6、订阅费（2）实验材料费原材料、试剂、药品等消耗品购置费实验动物、植物的购置、种植、养殖费标本、样品的采集加工费和包装运输费（3）仪器设备费专用仪器设备购置、运输、安装费和修理费自制专用仪器设备的材料、配件购置费和加工费（4）实验室改装费（5）协作费协作支出1协作支出2其他研究人员2.国际合作与交流费（1）项目组成员出国考察费用（2）外国专家费用3.劳务费4.管理费5.其他费用合计三、项目获得荣誉、奖励情况历年来获得与项目相关的荣誉和奖励，取得的资质认证等；本项目列入计划，产品取得相关认证（包括专利、软件著作权、软件产品认证、行业许

7、可证等），取得相关检测报告、鉴定报告等情况。请写出荣誉、奖励等相关奖项名称、发证单位、取得时间、是否取得资金支持及资助金额等内容，并附相关附件。证书、荣誉、奖励等名称发证单位取得时间资助金额备注说明四、项目工作总结（一）企业简介1、企业基本情况2、主营业务、已开发完成及正在开发的项目产品情况3、企业管理制度、质量保障体系建设情况（二）项目情况总结1、项目主要内容和预期目标的完成情况2、项目实际采取的研究方法（或技术路线、实施方案）3、计划达到的主要技术指标、水平及其他应考核的指标4、实际达到的主要技术指标、水平及其他应考核的指标5

8、、项目产品的技术性能水平与国内外先进水平的比较6、项目产品技术检测、分析化验的情况7、产品的市场营销情况和市场竞争力情况8、国际化合作对企业和项目所产生的作用9、国际化发展专项资金支持前后企业发生的变化及资金在企业发展中起到的作用10、资金资助过程