百乐眠胶囊临床观察病例报告表_西医V2.doc

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1、百乐眠胶囊临床观察病例报告表医院:百乐眠胶囊临床应用观察病例报告表医生姓名:观察起始廿期：口口口□年□□月□□□基本情况姓名：性别：口男□女年龄：门诊科室—住院科室—临床表现口入睡困难口夜间易醒口早醒口做恶梦□经常困倦□精力不足□其它表现：诊断合并症用药史西药：口安定□舒乐安定口哩毗坦□扎来普隆□佐匹克隆□其它：中药：口百乐眠口乌灵胶囊口安神补脑液口复方酸枣仁胶囊□其它：推荐用药方案口方案1：舒乐安定口lmg/l：2mg+百乐眠4粒口方案2：安定口2.5mg/[：5mg+百乐眠4粒口方案3：哇毗坦10mg+百乐眠4粒口方案4：佐匹克隆7.5mg+百乐眠4粒□其它方案：睡眠评分检查日期睡

2、眠充分睡眠质量睡眠长度早段失眠频度早段失眠程度中段失眠频度中段失眠程度末段失眠频度末段失眠程度醒后不适感总分第一次（治疗前）第二次（治疗7天）第三次（治疗14天）第四次（治疗结束）安全性评价：注：主要疗效标准：以SDRS总分在治疗前后的减分率作为主要疗效指标。减分率=（基线总分一治疗后总分）/基线总分。减分率380%为临床痊愈，50%-79%为显著有效，30%-49%为进步，＜30%为无效。睡眠评定量表SDRS1.睡眠充分否（问题：您的睡眠时间足够吗？）0二睡眠足够比睡眠不太够，但对学习工作影响不大2=睡眠显然不够，对学习工作有些影响3二睡眠远远不够，对学习工作影响较大4=睡眠极度缺乏

3、，学习工作无法进行2.睡眠质量（问题：醒来后是否感到已经得到了充分休息？）0=休息充分1=休息基本充分2=休息了一点3=儿乎无睡眠感4二醒来时比入睡前更疲劳3.睡眠长度（问题：您每晚能睡几个小时？）0=8小时以上1=7-8小时2=5-7小时3=3-5小时4=少于3小时4.早段失眠，频度（问题：您是否常常难以入睡？）0=无X很少2=有时3二常常（大于一半时间）4二总是5.早段失眠，程度（问题：您想睡时多久能入睡？）0=马上入睡1二半小时入睡2=0.5-1小时入睡3=1-2小时入睡4=2小时以上6.中段失眠，频度（问题：您入睡后中间是否较早醒-来？）0=无1=很少2=有时3=常常（大于一半

4、时间）4=总是7.中段失眠，程度（问题：中间醒来后多久才能入睡？）0=无1=醒来，但很快入睡2=醒来3二醒来，需要1小时以上才能入睡，或一夜醒来两次以上，无法很快入睡4=醒来后无法入睡8.末段失眠，频度（问题：您早上是否较早醒来？）0=无比很少2二有时3=常常（大于一半时间）4二总是9.末段失眠，程度（问题：您早•上何时醒来？）0=无1=提前半小时2=提前1小时3=提前2小时4二提前2小时以上10.醒后不适感（问题：早上醒来是否有不适的感觉，如头晕、头疼、困倦、不能保持清醒等？）0=无不适，感觉良好比轻度不适2=中度不适3=重度不适4=极重度不适