高血压防治规范.ppt

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1、高血压患者管理施甸县疾控中心2011年9月高血压简介高血压简介高血压简介高血压简介高血压简介内容提要组织机构及其各自职责——谁来做？高血压患者的筛查、发现及管理——怎么做？考核与评估——效果怎样？组织机构及其职责卫生行政部门疾病预防控制机构社区卫生服务机构（乡镇卫生院）综合医院高血压患者组织机构及其职责1、卫生行政机构领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。组织机构及其职责2、疾病预防控制机构（1）组织制订本辖区内高血压防治工作计划和技术方案；（2）对下级疾病预

2、防控制机构进行业务指导和培训；组织机构及其职责2、疾病预防控制机构（3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；（4）及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。组织机构及其职责3、综合医院（1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；组织机构及其职责3、综合医院（2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；组织

3、机构及其职责3、综合医院（3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训；（4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作。组织机构及其职责4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）（1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施方案；（2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能；组织机构及其职责4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）（3））通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案等方式检出社区高血压患者；（4）建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进

4、行评估；组织机构及其职责4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）（5）对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；（6）督促高血压患者规律服药及执行健康处方，密切注意患者病情和药物副作用，发现异常及时督促患者到医院治疗；组织机构及其职责4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）（7）对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。高血压患者的筛查、发现及管理（一）高血压患者筛查与发现1、机会性筛查（就医、社区血压测量点）；2、重点人群筛查（对35岁以上的首诊患者测量血压）；3、人群健康档案的建立；4、健康体检；5、收集社区内已确诊患者信息.高血压筛查流程图（二）高血压患者的随

5、访管理方式门诊随访家庭随访电话随访集体随访（二）高血压患者的随访管理分类管理基础管理强化管理（二）高血压患者的随访管理1．基础管理（1）定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的血压、体重等指标在目标范围以内的管理。（二）高血压患者的随访管理1.基础管理（2）对象：血压水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。（二）高血压患者的随访管理1.基础管理（3）内容和频度频度：对基础管理的患者，要求每年至少随访4次；（二）高血压患者的随访管理1.基础管理内容：A.测量血

6、压并评估是否存在危急症状，若存在须在处理后紧急转诊，并于2周内主动随访。B.测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，并针对不良生活方式给予非药物治疗指导（内容包括膳食、身体活动、戒烟、限酒等方面）（二）高血压患者的随访管理1.基础管理内容：C．药物治疗：参照《中国高血压防治指南（2005年修订版）及相关临床技术规范，并及时调整治疗方案；D．健康教育和患者自我管理；E．临床监测指标（二）高血压患者的随访管理2．强化管理（1）定义：是指在基础管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。（二）高血压患者的随访

7、管理2．强化管理（2）对象：符合以下条件的患者，应该实行强化管理。已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况：如妊娠、围产期；治疗上有积极要求。（二）高血压患者的随访管理2.强化管理（3）内容和频度频度：对强化管理的患者，要求每年随访至少12次；（二）高血压患者的随访管理2.强化管理内容与基础管理相同，区别在于随访频度及部分临床指标的监测上。高血压患者随访流程图内容提要组织机构及其各自职责——谁来做？高血压患者的筛查、发现及管理——怎么做？考核与评估——效果怎样？考核与评估考核与评估（一）定性考核原则上州（市）县（市、区