武汉是医保学习资料.ppt

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1、关于医保具体政策及操作一、基本医疗待遇二、基本医疗保险用药范围管理办法三、住院管理一、基本医疗待遇1.参保人员门诊医疗费用支付办法参保职工在门诊检查、治疗、取药符合基本医疗保险规定的费用用个人帐户资金支付，通过社会保障卡（IC卡在POS机上划卡结算，不在基本医疗保险规定范围和个人帐户资金不足支付的部分费用，由个人用现金支付。）在一个保险年度内，参保居民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用在300元（含）以内的，居民医保基金支付30%，个人支付70%；300元以上的由个人自理。注：（1）低保对象在惠民医院住院

2、起付标准为100元。（2）无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的居民在惠民医院住院，不设起付标准。（3）一个保险年度内，参保职工、居民两次及以上住院的，起付标准减半。（4）退休人员的个人自付比例为职工个人自付比例的80%。（5）参保职工在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过200000元以上时，进入大额医疗保险。2．基本医疗保险统筹基金起付线、住院、门诊紧急抢救医疗费用个人支付比例及最高支付限额：3．基本医疗保险按规定

3、支付的治疗服务项目、器材及范围和不予支付的服务项目、器材及范围。参保人员在定点医疗机构治疗疾病发生的治疗项目，分为基本医疗保险及范围和不予支付的服务项目、器材和予支付的诊疗项目、器材。（一）基本医疗保险按规定支付的服务项目及支付范围注：低于基本医疗保险规定的按实际费用支付；高于基本医疗保险规定的，超出部分由定点医疗机构负担。（二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围参保人员使用下列诊疗设备及医用器材时，应首先由个人支付费用的10%，余额纳入住院医疗费总额，由统筹基金按比例支付。（三）基本医疗保险不予支付费

4、用的诊疗项目及服务设施范围（三）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围4．基本医疗保险不予支付的医疗费用(1)我市基本医疗保险用药范围、诊疗顶目、医疗服务设施范围和支付标准规定以外的医疗费用；(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费用；(3)违法犯罪、酗酒、自杀自残等发生的医疗费用；(4)交通事故、医疗事故、药事事故等其他赔付责任应予支付的医疗费用；(5)职工工(公)伤(含职业病)、生育发生的医疗费用；(6)职工在香港、澳门、台湾地区或境外发生的医疗费用；(7)国家、省、

5、市规定的其他不予支付的医疗费用。二、基本医疗保险用药范围管理办法参保人员就医用药必须符合《湖北省基本医疗保险药品目录》（以下简称（药品目录））和《武汉市基本医疗保险医院制剂目录》（以下简称（制剂目录））的管理规定。《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”：1、“甲类目录”的药品是指临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。2、“乙类目录”的药品是指可供临床治疗选择，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。《制剂目录》分：“一类目录”和“二类目录”；“一类目录”参照“甲类目录”管

6、理，“二类目录”参照“乙类目录”管理。二、基本医疗保险用药范围管理办法用药规定：1、定点医疗机构为参保人员实施诊断和治疗用药时，应首先使用《药品目录》中“甲类目录”中的药品，选择使用“乙类目录”药品时，必须经参保人员同意。2、参保人员使用“甲类目录”中药品的费用，按基本医疗保险规定的比例支付；3、参保人员选择使用“乙类目录”中药品时，首先由个人自付10%费用，再按基本医疗保险规定的比例支付。4、不符合基本医疗保险用药管理规定的医疗费用，基本医疗保险不予支付。5、因紧急抢救、重大手术和治疗其他重症疾病必需时，

7、可适当放宽使用范围，但需办理审批手续。医疗保险药品比例：三级和专科医院乙类药品费用不得超过药品费用的70%。使用药品和诊疗项目必须由参保人签字。出院带药：采取“急三慢七”的原则，（急诊病不超过三天量，慢性病不超过七天量）。不得开与病情无关的药品三、住院管理1、收治医保病人应掌握那些原则？严格执行入、出院标准（《临床疾病诊断依据治愈好转标准》）。不收不符合住院条件的人员，严禁推诿医保病人，不拒收符合入院条件的人员，原则上在门诊检查确诊后再收入院。2、如何指导医保患者办理入院手续？确因病情需住院的，各诊室医生嘱

8、其带齐医疗保险卡和身份证明，按医院的有关规定办理住院手续。因急病未带医疗保险卡、声明自己的医保身份者，收治科室负责提醒患者必须在三日内到带齐医疗保险卡和身份证明完善有关手续。否则本次费用按自费病人处理。三、住院管理3、医保病人使用体内置换材料如何规定？参保人员住院治疗需要使用置换材料的，经治医生必须向病人或家属说明医保政策规定，国产材料自付35%，进口材料自付50%，居民医保置换材料自付65%并取得病人或家属签字