麻醉科常用操作技术

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1、应届毕业生求职网(www.yjbys.com)  麻醉科常用操作技术 第十二节   中心静脉穿剌置管术    【 适应证 】    1. 严重创伤、休克、以及急性循环衰竭等危重病人。2. 体外循环下各种心血管手术。 3. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。4. 大量输血和换血疗法。5. 需长期输液、静脉高营养治疗或静脉抗生素治疗。 【 禁忌证 】    1. 血小板或其它凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌，以免误伤动脉，引起局部巨大血肿。 2. 局部皮肤感染者应另选穿剌部位。3. 血

2、气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌。    【 穿剌途径可根据操作者熟练程度分别选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。    【 颈内静脉穿剌置管术 】    1. 穿剌置管工具：包括穿剌针、导引钢丝、扩张器、中心静脉导管等，成人选用16G或18G穿剌针，婴幼儿可选用20G或22G穿剌针。根据需要可选用成套单腔、双腔或三腔导管。    2. 进路及定位：    （1）中间进路：在胸锁乳突肌三角顶点穿剌进针，必要时使患者抬头，则三角显露清楚。肥胖和颈部粗短病人较难定位，可先摸及锁骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头。

3、在三角顶点定位时，左手指触及内侧的颈动脉，进针时可以避开。    （2）后侧入路：在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交界处，经锁骨上5cm（2～3横指）或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45度角，与额平面呈15度角，在5cm左右应能进入颈内静脉。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。    （3）前入路：在胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤呈30～40度角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。    3. 

4、步骤：    （1）平卧、去枕及头后仰，头转向穿剌对侧40度左右，头低位15～20度，必要时肩后垫高。常规消毒铺巾，穿剌点局麻。    （2）常选右侧中间入路，可先用6.5号普通针试穿。    （3）边进针边抽回血，抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针已对穿颈内静脉，则可慢慢退出，边退边回抽，抽到回血后，减小穿剌针与额平面的角度（约30度），当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿剌针位置。    （4）旋转取下注射器，插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力应调整穿剌针角度、斜面方向和深浅等，或再接

5、上注射器回抽血直至通畅为止，再插入导引钢丝后退出穿剌针，压迫穿剌点，擦净钢丝上的血迹。    （5）将相应型号的导管沿钢丝送入静脉，若导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉，撤出扩张器后再将导管沿钢丝送入，边插导管，边退钢丝，一般以15cm为限。接CVP测压装置或输液。    （6）固定导管，覆盖敷料。    【 锁骨下静脉穿剌置管术 】    1. 穿剌工具与颈内静脉相同。    2. 进路与定位：静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌缘及胸锁关节后方，与颈内静脉汇合。    （1）锁骨下进

6、路：在锁骨中、内1/3交界处下方1cm处定点。右手持针，尽量保持注射器和穿剌针额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿剌针指向内侧，深度约3～5cm。    （2）锁骨上进路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点，针干与锁骨或矢状面（中线）呈45度角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15度指向胸锁关节前进，通常进针1～2cm即可进入静脉。    3. 穿剌步骤与颈内静脉穿剌基本相同，置管深度以12～15cm为宜。    【 股静脉穿剌置管术 】    穿剌点在腹股沟韧带下方2横指，股动脉内侧进针

7、，针头与皮肤或额面成45度角，以注射器持续吸引并慢慢抽针，直至见到回血。    【 护理和拔管 】    1. 更换敷料每天1次，最好用75％乙醇湿敷。2. 肝素生理盐水冲洗导管每天1次，抽血后也应立即冲洗。    3. 更换输液器每天1次。    4. 严格无菌操作，确保连接牢固可靠，严防空气栓塞。    5. 拔管：穿剌部位有炎症，主诉疼痛和原因不明发热者及临床已不需测CVP和继续输液时应予拔管，拔管后局部宜稍加压迫，并消毒和盖敷料。    【 并发症 】    1. 经皮穿剌插入中心静脉是盲目性操作，创

8、伤性损害难于完全避免，要引起高度重视。常见并发症有：    2. 气胸：多见于行颈内或锁骨下静脉穿剌时，因进针过深，或患肺气肿、消瘦病人，由于病人的胸膜顶高于第一肋水平，易于发生气胸。    3. 心包填塞：多数由于心脏穿孔引起，一旦发生后果十分严重。一般均为导管插入过深，导管质地过硬，尖端顶住心房或心室壁，随心脏收缩，损伤心壁，从而引起穿孔。    4. 血胸、纵隔血肿：穿剌过程中若将颈总、锁骨下