麻醉科知情同意书

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1、麻醉志愿书住院号／门诊号：_____________患者姓名______性别___________年龄__________科室__________床号__________一、病情诊断及拟实施麻醉方案1．疾病诊断及患者一般情况：2．拟实施的麻醉方案□全麻气管插管□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局麻+基础□低温麻醉□控制性降压□其他：_______________________________________3．拟实施麻醉方案的风险和注意事项：(1)虽然麻醉医师严格遵守麻醉操作常规，但是使用各种、各类麻醉药后，病人仍然有可能出现麻醉药物中毒、过敏

2、或高敏反应，甚至危及生命；(2)全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；(3)全身麻醉后，出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍出现不良后果；(4)气管插管过程中，虽按常规操作，发生牙齿脱落，鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛等不良后果；(5)在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍出现不良后果。(6)按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛，头

3、痛、硬脊膜血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果；(7)椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；(8)局麻时，注射常规剂量局麻药发生中毒、过敏或高敏反应等不良后果；(9)神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等；(10)因麻醉和手术需要行有创动、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤；(11)麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；(12)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变；(13)麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；(14)患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关

4、并发症和麻醉危险性显著增加；(15)以上情况严重时危及患者生命。(16)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5、_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________二、医师声明1．根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能保证该措施的效果。一

6、旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释麻醉措施的相关信息，特别是下列事项：□拟实施麻醉方案的原因、目的、风险；□并发症及可能处理方式□不实施麻醉方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式；□如另有关于此医疗方案的相关说明资料，我已经交付患者3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复(无请填写“无”)：(1)_____________________________________________________________________

7、______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(2)________________________________________

8、_________________________________________________________________________________________