围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗.ppt

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1、围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗陈晨CompanyLogo静脉血栓栓塞症（VTE）静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。CompanyLogo深静脉血栓形成（DVT）深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。Company

2、Logo肺动脉血栓栓塞症（PTE）肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。CompanyLogo诱发因素围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞

3、症大面积烧伤CompanyLogo早诊断、预防和治疗的意义降低发生PE的风险降低患者死亡率减少医疗费用CompanyLogo诊断方法明确诊断化验检查物理检查根据临床表现CompanyLogoDVT的临床表现下肢DVT下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞CompanyLogoPE的临床表现PE的临床表现突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，

4、胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态清醒病人全身麻醉状态下ProgressDiagram下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎外伤后呼吸困难，胸痛、咯血原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重原因不明的肺动脉高压，右室肥大X线片楔形影放射性核素检查显示肺灌注缺损原因不明的血压降低；不能解释的休克晕厥发作低热、血沉（ESR）增快、

5、黄疸、紫绀心衰时洋地黄治疗效果不佳CompanyLogo常用检测方法B型超声检查D-二聚体检测静脉造影其它检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。对于体内较深部位的静脉血栓，静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查，费用高。包括放射性核素静脉造影（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、血管内镜、血管内超声等。Co

6、mpanyLogoCompanyLogoWells评分表对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用Wells评分表临床表现及病史评分既往深静脉血栓形成1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1卧床超过3天，或12周内接受过大手术1沿深静脉走行有局部压痛1下肢肿胀1两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm1患侧小腿指陷性水肿1进展期癌症1可作出非深静脉血栓形成的其他诊断-2根据wells评分，DVT的可能性：wells评分＜2分为不可能；wells评分≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人有DVT的形成，诊断流

7、程为：（1）根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和wells评分；（2）wells评分＜2分的病人，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；（3）wells评分≥2分的病人，直接进行加压超声探查及各项相关检查；根据上述评分及检查结果，与病人及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。CompanyLogoVTE的危险因素及分类危险因素原发性静脉损伤继发性静脉血流停滞血液高凝状态VTE原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。临床上常以反

8、复发作的VTE为主要表现。继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。CompanyLogo围术期VTE的防治围术期VTE的防治需要术者与麻醉医师共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低其发生率。C