美胸客户档登记表.doc

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1、美胸客戶档案登記表姓名：_______________生日：_________年_____月____日电话：_________________________现住地址：__________________________基本资料：身高：cm体重：kg职业：皮肤过敏史：有□(情况：）无□婚姻：已婚□未婚□生育情況：是否流产：哺乳情况：有□（时间累计：月）无□是否做过胸部护理：有□（仪器□产品□）无□身体是否有慢性病或严重疾病：曾用胸部项目品名：使用效果：非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□乳房狀況

2、分析乳房皮肤乳房皮肤色泽均匀度一致□不一致□乳房皮肤有无橘皮有□无□乳房皮肤有无凹陷有□时间无□乳房皮肤有无溃烂有□时间无□乳头乳头表皮是否有脱屑□痂皮□糜烂□乳头是否有分泌物有□颜色时间无□乳头是否内陷有□(先天□后天□时间）无□乳头是否有湿疹样凸起有□无□乳晕乳晕大小：小□中□大□乳晕颜色黑色□褐色□红色□淡红色□白色□乳晕是否有湿疹样凸起有□无□乳晕是否有外扩有□（轻□中□重□）无□仪器检测左胸增生情况：前期□中期□后期□增生发生区域：心肺区□淋巴区□性腺区□肝胆□右胸增生情况：前期□中期□后期

3、□增生发生区域：心肺区□淋巴区□性腺区□肝胆□肿块乳房是否有肿块有□无□肿块短期内是否有迅速长大有□无□肿块数量：单侧□多测□单发□多发□肿块位置心肺区□淋巴区□性腺区□肝胆□肿块形状：结节状□片块状□颗粒状□圆形□条状形□不规则形□肿块大小大小不等□大小对等□肿块质地软□硬□坚硬如石□边界清晰□边界不清晰□肿块与皮肤是否粘连有□无□是否有痛感无□有□随生理期变化触痛□较痛□很痛□较轻□时间：不随生理期变化触痛□较痛□很痛□较轻□时间：自身疼痛□较痛□很痛□较轻□隐痛□时间：腋窝淋巴是否长疣有□无□腋

4、窝淋巴颜色黑色□褐色□咖色□浅褐色□淋巴情况腋窝淋巴节是否有肿大有□无□手诊是否有痛感无□有□较痛□很痛□较轻□时间：手臂淋巴是否有颗粒状有□无□手诊是否有痛感无□有□较痛□很痛□较轻□时间：其它淋巴情况：下垂程度（指度）1□2□3□4□附图：扁平程度上胸围：下胸围：皮肤弹性情况紧实□松弛□严重松弛□有無副乳：真性□假性□是否有医院检测：有□无□附图：最近两次检测情况表述：是否有做过胸部手术：无□有□概述：是否有做过妇科手术：无□有□概述：经期情况：美胸护理建议：平常饮食及护理建议：回访记录一：附图：

5、回访记录二：附图：回访记录三：附图：回访记录四：附图：护理记录日期项目是否满意下次护理时间顾客签名美体师签名备注日期项目是否满意下次护理时间顾客签名美体师签名备注