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时间：2020-05-19
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1、能源介质管道施工确认清单项目名称：确认时间：年月日序号确认内容确认结果属地单位确认人职能部门确认人施工单位确认人1管道内介质类型2施工前管道状态备注1、能源介质类型应在“确认结果”栏内明确写清介质名称。如：水、蒸汽、煤气、氮气、焦油、氨水等，便于施工前采取相应的安全防护措施。2、施工前管道状态分为：“已废弃”、“暂时停用”、“正常运行”三种状态。拆除设施施工前三方确认清单施工单位施工负责人施工日期施工地点拟拆除项目确认内容确认人签字是否切断的电源是□否□介质管道是否切断隔离是□否□是否已经清理易燃易爆物品是□否□所有人员是否已经安全撤离是□否□周边隔离措施是否到位是□否
2、□其他需要确认的补充内容：确认人：项目施工前三方确认清单施工单位施工负责人施工日期施工地点拟检修项目确认内容确认人签字是否切断的电源是□否□介质管道是否切断隔离是□否□是否已经清理易燃易爆物品是□否□所有人员是否已经安全撤离是□否□周边隔离措施是否到位是□否□其他需要确认的补充内容：确认人：
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