急性心力衰竭诊断和治疗指南2010(新)

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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会2010年5月急性心力衰竭诊断和治疗指南定义：急性心力衰竭急性左心衰竭（多）急性右心衰竭（少）突然起病慢性心衰急性加重收缩性心衰（多）舒张性心衰（少）解剖起病方式功能急性心力衰竭诊断和治疗指南急性左心衰竭的病因和病理生理机制急性心肌损伤和坏死血流动力学障碍神经内分泌激活慢性心衰的急性失代偿心肾综合征心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果临床上将此种状态称之为心肾综合征。1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；2型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病；3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；4型系由慢

2、性肾病导致心功能下降和（或心血管不良事件危险增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。3型和4型心肾综合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。5型心肾综合征也可诱发心衰甚至急性心衰。急性心力衰竭诊断和治疗指南急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭多见于右心室梗死（常合并于左心室下壁梗死）急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病（不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭）急性心力衰竭诊断和治疗指南急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现诱发因素早期表现急性肺水肿心原性休克急性心力衰竭诊断和治疗指南急性左心衰竭的实验室辅助检查心电图：心率

3、、节律、传导，ST段、Q波。胸部X线检查：肺淤血、肺水肿。超声心动图：心脏的结构和功能、心瓣膜状况、心包病变、左室射血分数、舒张功能。*超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。*经食管超声心动图，能够更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿。动脉血气分析：无创测定血样饱和度不能提供PaCO2和酸碱平衡的信息。常规实验室检查：血常规、血生化、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值）。心衰标志物：BNP、NT-proBNP（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小；如BNP>4

4、00ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。急性心力衰竭诊断和治疗指南心肌坏死标志物：（1）心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3～5倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维

5、不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）（3）肌红蛋白急性心力衰竭诊断和治疗指南急性左心衰竭严重程度分级急性心梗Killip法Forrester法临床程度分级分级症状与体征PCWPCI组织灌注状态皮肤肺部罗音Ⅰ级无心衰≤18＞36.7无肺於血、干、暖无无组织灌注不良Ⅱ级有心衰，两肺中下部有罗音，＞18＞36.7有肺於血湿、暖有占肺野下1/2，可闻及奔马律X胸片有肺於血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿罗＜18≤36.7无肺於血、干、冷有/无音遍布两肺（超过肺野下1/2）有组织灌注不良Ⅳ级心源性休克，低血压（收缩压＞18≤36.7有肺於血、湿、冷无≤90m

6、mHg）紫绀、出汗、少尿。有组织灌注不良急性心力衰竭诊断和治疗指南急性左心衰竭的诊断步骤可疑的急性左心衰竭患者根据临床表现和辅助性检查作出诊断评估基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图初步治疗初步诊断（似诊）考虑肺部疾病及其它疾病BNP/NT-proBNP进一步治疗明确诊断、并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因有无正常异常急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感

7、染其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）非心源性休克急性心力衰竭诊断和治疗指南急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭的诊断需根据病因。右心室梗死伴急性右心衰竭，急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭，右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别急性心力衰竭诊断和治疗指南初始治疗一般处理；体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞咪及其它攀利尿