请诊断医师具前先行详阅本表应行注意事项及说明.doc

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1、公教人員保險年金給付終身無工作能力綜合評量表開具公教人員保險(以下簡稱公保)年金給付終身無工作能力綜合評量表應行注意事項一、本評量表必須由公保被保險人申請公保失能給付時，出具公教人員保險失能證明書之醫療機構鑑定。二、公保被保險人須經醫療機構鑑定符合公保失能給付標準附表之全失能給付後，始得進行評估。三、所稱經評估為終身無工作能力者，指依病歷等相關檢查資料綜合評估，確認公保被保險人因失能致生活上需人扶助或缺乏生活自理能力，且終身不能從事任何工作者。四、請醫師依病人病情或病歷診察相關資料，據實填載開具本綜合評量表

2、，勿循情而為不實、誇大虛偽之證明；若病人有特殊狀況，需參採其他專業人士之意見，可會診其他醫師或專業人士協同評估，並於評量表內填載協同評估人員之專科別或職稱等資料，另由其簽章。至於評量表所載內容是否符合審定基準，則由承保機關依相關法令規定認定。10306版公教人員保險年金給付終身無工作能力綜合評量表◎請診斷醫師開具前先行詳閱本表應行注意事項及說明姓名出生日期民國　年　月　日身分證統一編號地址：聯絡電話：公保被保險人在本院之診斷情形1.本工作能力綜合評量表係依□病患親自到診　□病歷診斷出具。2.病患之失能症狀，

3、於年月日診斷確定，並於年月日鑑定符合公保全失能號標準。診斷之疾病或意外傷害名稱初診日期失能部位病歷號碼年月日被保險人失能之病史及治療經過：本評量表所列項目及障礙症狀經本醫師親自診斷並綜合評估，特此證明。診斷醫師：(簽章)專科醫師證書號碼：請蓋印信或圖記科別：　　　　　　　會診醫師：(簽章)專科醫師證書號碼：院長（負責人）：　　　　　(簽章)中央衛生主管機關評鑑合格醫院名稱及字號評鑑合格字號：醫院名稱：　　　　　　　評量表開具日期：中華民國年月日診斷醫師：　　　　　　　簽章：　　　專科醫師證照號碼：　　　專科

4、字第號評量表開具日期：　　年　　月　日-2--1-請覈實填寫上述各項，如有疑義請電洽臺灣銀行公教保險部現金給付科電話（02）27013411轉5528,5532或5533。說明：1.本表應由專科醫師依所列項目進行評量；若病人有特殊狀況，需參採其他專業人士之意見，可會診其他醫師或專業人士協同評估。2.請依病人狀況，就所列項目予以評分，總計分數在80分(含)以下者，為終身無工作能力者。3.評量項目「5.臥床狀態」之內容說明中，少部分、大部分時間，請依病人狀況予以判定，例如睡眠時間以外，一天超過8小時需要臥床者，

5、為大部分時間需要臥床；若未達8小時者，為少部分時間需要臥床。「7.大小便情形」、「8.沐浴更衣情形」之內容說明中，需人協(扶)助之頻率，請依病人狀況予以判定，例如從事該日常行為次數中，達半數以上需由他人協助時，為經常需人協(扶)助；若未達半數者，為偶爾需人協(扶)助。4.如有特殊之障礙症狀或活動狀態，請開具醫師於「其他補充說明」欄內具體填載，並得依此自行斟酌增減評量分數。項目分數內容說明1.認知狀態正常。(10分)對人、事、時、地、物之判斷力與現實感有輕度偏誤。(5~9分)對人、事、時、地、物之判斷力與現實

6、感有重度偏誤。(1~4分)對人、事、時、地、物之判斷力與現實感完全偏誤。(0分)2.呼吸狀態正常。(10分)需間歇性借助供應氧氣之治療機具輔助呼吸。(5~9分)需高度依賴供應氧氣之治療機具輔助呼吸。(1~4分)完全需依賴呼吸器輔助呼吸。(0分)3.言語能力正常。(10分)語言理解、表達、說話清晰度、流暢性、發聲有輕度障礙。(5~9分)語言理解、表達、說話清晰度、流暢性、發聲有重度障礙。(1~4分)無法用言語或聲音與人溝通，表達或理解功能有完全障礙。(0分)4.行動能力正常。(10分)行動遲滯，需扶杖行走。(

7、5~9分)行動遲滯，需自行操控輪椅代步。(1~4分)需他人操控輪椅代步或完全無法自己行動。(0分)5.臥床狀態正常。(10分)少部分時間需要臥床。(5~9分)大部分時間需要臥床。(1~4分)整日臥床或無法自行移動身體。(0分)6.進食功能正常。(10分)可由他人協助或餵食一般食物。(5~9分)需由他人餵食粥、糊或類似之食物。(1~4分)需灌注食物、營養素或水分(包括靜脈營養輸液、鼻胃管、胃或小腸造瘻灌食等)。(0分)7.大小便情形可自理。(10分)偶爾需人協(扶)助。(5~9分)經常需人協(扶)助。(1~4

8、分)完全無法自理或大小便失禁。(0分)8.沐浴更衣情形可自理。(10分)偶爾需人協(扶)助。(5~9分)經常需人協(扶)助。(1~4分)完全無法自理。(0分)9.社交能力與他人互動中能表現出適當的社會行為舉止，如微笑、打招呼、適當的應對進退。(10分)與他人互動時，表現出輕微退化或不良適應行為舉止。(5~9分)與他人互動時，表現出嚴重退化或不良適應行為舉止。(1~4分)無法與他人互動。(0分)10.上肢功能正常。