器械使用记表.doc

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1、器械使用记录表（必须凭处方领取器械；门诊患者如有使用日记卡可以详细记录受试者使用情况者本表格可不填写，无使用日记卡则由受试者填写本表格；住院患者除处方外，还要在住院医嘱和病程或其他地方注明，该表格由研究者或研究护士填写；每个受试者一张，发放数量必须统一到器械最小包装）试验方案名称：试验方案编号：申办单位名称：研究中心名称/编号/专业组：领用器械名称：包装规格：记录人：受试者入组编号：受试者姓名缩写：领用日期领取数量批号使用时间使用数量使用方式剩余数量归还日期归还数量废包装数量受试者签名研究者签名备注2014092760粒201408092014092

2、710口服500废铝箔1板张三201408092014092810口服400废铝箔1板，空盒1个张三201408092014092910口服300废铝箔1板张三201408092014093010口服200废铝箔1板空盒1个张三201408092014100110口服102014100110废铝箔3板，空盒3个张三李四2014100260粒201408102014100210口服500废铝箔1板张三李四201408102014100310口服400废铝箔1板，空盒1个张三李四201408102014100410口服300废铝箔1板张三李四201408

3、102014100510口服200废铝箔1板空盒1个张三李四201408102014100610口服102014100610废铝箔3板，空盒3个PI审核签字：______________________，日期_________________第页共页