首届环北京业公路自行车赛媒体记者报名表.doc

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1、2011年首届环北京职业公路自行车赛媒体记者报名表RegistrationFormfor2011TourofBeijingProfessionalRoadRace基本信息BasicInformation姓/LastName：__________________名/FirstName：__________________证件照片/Photo中文姓/ChineseLastNameifApplicable:__________________中文名/ChineseFirstNameifApplicable：__________________出生日期/Dateof

2、Birth：____年/YY___月/MM____日/DD性别/Gender：男/M□女/F□国家/地区Country/Region：出生地/PlaceofBirth：______________（国家/地区Country/Region）____________（城市/City）护照号码/PassportNO.：___________________________有效期至/Validuntil：_______年/YY_____月/MM_____日/DD所属媒体/RepresentedMedia：___________________________媒体英文

3、名/EnglishNameofyourMediaifApplicable：___________________________工作部门/Department：___________________________媒体所在国家/地区Country/RegionofYourMedia：___________________________媒体所属类型/TypeofMedia：报纸/Newspaper□杂志/Magazine□电视/TV□广播/Radio□图片社/PhotoServices□通讯社/NewsAgency□其它/Others（PleaseSpeci

4、fy）____________________记者类别/TypeofJournalist：文字/Reporter□摄影/Photographer□摄像/Cameraman□其它/Others（PleaseSpecify）____________________申请人采访身份：常驻中国记者/ResidentForeignCorrespondent□记者证号/CardNumber：记者站所在地/AddressofAgency：_____________临时来华记者/VisitingJournalist□签证信息VisaInformation（ifnecessar

5、y）申请来华前往地点/PlacesYouHaveAppliedtoVisit:领取签证使（领）馆/Embassy（Consulate）ThatIssuedYourVisa: ___________________________拟入境日期/IntendedDateofEntry:2011年/YY_____月/MM_____日/DD拟出境日期/IntendedDateofExit:2011年/YY_____月/MM_____日/DD是否申请过赴华签证/HaveyoueverappliedforaVisatoenterChinabefore?是/Yes□否/No

6、□是否被拒绝过来华签证/HasyourapplicationforaChinesevisaeverbeendeclined? 是/Yes□否/No□被拒时间/Ifyes,when：_______年/YY_____月/MM_____日/DD地点/where：身体健康状况是否良好/Goodhealth?是/Yes□否/No□有何疾病/IfNo,pleasegivedetails ：____________________联系方式/ContactInformation工作地址/WorkAddress：办公电话/OfficePhone：移动电话/MobilePhon

7、e：传真/Fax：电子邮箱/E-mail：