游客健康申明.doc

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1、游客健康申明一、游客目前真实的身体健康状况：（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名称；如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称）□心脑血管疾病□呼吸系统疾病□消化系统疾病□糖尿病□怀孕二、针对我所告知的身体健康状况，及旅游行程的具体情况，旅行社已向我说明在此次旅行对我的身体健康状况可能产生的相关风险，并建议我不要出行；如果坚持出行，应有其它人员陪同，并密切注意关注自身的身体健康状况变化。三、我同意，虽然旅行社根

2、据现有的专业经验已对现阶段可能发生的各种风险进行了提示，但是由于旅游行程的复杂性、旅游目的地的陌生性及游客的个体差异性等多种综合原因，导致仍有许多可能发生的潜在风险，目前旅行社无法一一揭示和穷尽。而我个人作为对自身身体健康状最了解的一方，有义务结合自身实际状况进一步加深了解相关风险及设法避免。四、综上情况，且经过对旅游风险的谨慎评估，我自认自身的身体健康状态适合参加、并能够完成此次旅行。为此，我郑重声明：对于旅游行程中发生的个人疾病复发或引发其它疾病等所导致的人身、财产损害等全部责任，均由我自身

3、承担，而旅行社不予承担；对于因旅游行程意外发生的疾病、伤害等而造成的我个人损害，我将向保险公司主张赔偿，而不向旅行社主张任何责任。游客信息姓名：证件号码：联系方式：联系地址：购买的旅游产品：游客签名：旅行社：日期：工作人员签名：提示：请游客仔细阅读上述申明，并在确认申明内容与自身的实际情况相符的情况下再行签署。本申明一经签署，即确定申明内容是游客的真实意思表示，具有法律效力。