心包腔穿刺术知情同意书

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1、心包腔穿刺术知情同意书心包腔穿刺术知情同意书 患者姓名：___________ 性别：______年龄：______ 科室：_______ 住院号： ___________ 病床：______                   临床诊断：心包积液检查项目：心包腔穿刺术检查目的：明确心包腔积液性质；进行排放心包腔积液；心包腔内注射药物等治疗。 本次检查/治疗可能出现的并发症：   本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成；但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况

2、：1.麻醉药品过敏反应；8.心包腔及软组织感染；2.心包填塞；9.结核播散或癌细胞种植；3.损伤穿刺部位邻近组织和器官；10.气体栓塞；4.诱发哮喘；11.心跳、呼吸骤停；5.低氧血症；12.心律失常；6.气胸、皮下气肿及纵隔气肿；13.其他一些不可预料的后果等。7.血胸与咯血；   以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和病人及其家属的共同责任。 患者、家属意见：   患者或其家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治

3、疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字：                                    家属签字：    家属与患者关系：                              医师签字：签字日期：