省直单位加金融功能社会保障卡.doc

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1、省直单位加载金融功能社会保障卡数据采集表登记表编号单位编号个人编号照片单位名称申请人基本资料资料更正栏*姓名姓名扩展--照片正确*性别无照片或照片不正确则将自行粘贴纸质照片在上方制定位置*证件类型居民身份证护照户口本*证件号码*民族以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)注明“*”的栏位为必填项，其他为选填项。籍贯省市（县）国籍发证机关*证件有效期年月日户籍所在地*联系方式固定电话：(）-手机：*联系地址住宅地址:单位地址:本表采集和填写的内容已经本人核对，正确无误，如有虚假由本人负责。　　　　　　　　申领人签名:年　　　月　　　日经

2、审核，以上资料真实无误(单位盖章确认)制表单位：安徽省人力资源和社会保障厅信息中心填表说明：1.登记表编号、个人编号不用填；单位编号：0943、单位名称：安徽医科大学第二附属医院。2.注明“*”为必填项，证件有效期为长期的填写长期，住宅地址填现住址。3.采集表上贴符合要求的一寸证件照，要求免冠露肩。4.采集表必须本人签名。注：本页不需要打印