下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表

《下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、解放军第五医院下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表患者＿＿＿＿＿，性别＿＿，年龄＿＿，住院号＿＿＿＿，入院诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估：1、外伤或骨折部位是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。2、骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）□、重度创伤□、脊髓损伤□。3、是否需手术治疗，是□、否□；手术时间：半小时以内□、半小时以上□。4、年龄，小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□。5、既往有无DVT或肺栓塞病史，是□、否□。6、肢体是否需要制动，是□、否□。卧床，是□、否□

2、。7、既往有无恶性肿瘤病史，有□、否□。8、既往有无血液系统疾病史，有□、否□。9、术中应用止血带，是□、否□。10、全麻，是□、否□。11、肥胖，是□、否□。12、既往有无下肢静脉系统疾病史，有□、否□。13、既往有无服用避孕药史，有□、否□。14、既往有无糖尿病病史，有□、否□。15、既往有无吸烟史，有□、否□。16、既往有无肾病综合症，有□、否□。手术患者危险分度：低度危险手术时间<30分钟无危险因素<40岁中度危险手术时间<30分钟无危险因素40~60岁手术时间>30分钟无危险因素<40岁高度危险手术时间<30分钟有危险因素>6

3、0岁手术时间>30分钟有危险因素40~60岁极高度危险骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤手术时间>30分钟有多项危险因素>40岁非手术患者危险分度：低度危险无危险因素<60岁中度危险无危险因素>60岁有危险因素<60岁高度危险有多项危险因素>60岁极高度危险重度创伤、卧床、有多项危险因素>60岁根据上述危险分度，您的风险为：低度□中度□高度□极高度□预防措施：1、基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。可能的情况下早期肢体活动、下床活动。都能做到□部分能做到□不能做到□2、物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使

4、用□。穿弹力袜，使用□拒绝使用□3、药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿