医疗保险住院患者告知书.doc

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1、沂南仰成医院城镇职工（居民）医疗保险住院患者告知书我院是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的定点医院，为使您在住院期间能得到优质的医疗服务，出院是及时结算，根据劳动保障部门的要求，现就您住院期间做到和注意的有关事项告知如下，请您配合：一、医院负有对您身份的核对责任。本《告知书》相关内容，您的经治医师最迟应于您入院次日前告知您或您的家属，并请您或您的家属在本《告知书》上签字确认。二、根据“城镇职工（居民）医疗保险参保病人须于入院3日内（节假日顺延）到医疗保险登记处（一楼住院处）办理住院登记备案手续，否则发生的住院费用不予报销”的规定，为此提醒您按规定及时办理。（医院为您代办入、出院、医保备案手

2、续，请您在住院3日内及时出具您的《医保证》，因您的原因造成的延期登记责任，医院不予负责。三、住院期间，请您自觉遵守医院管理，遵守医疗保险有关规定，劳动保障部门将对您的住院情况随时进行检查核实，如发现您两次无正当理由不在病床，发生的住院费用将不予报销。因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住，如有特殊情况须写出理由充分的书面请假条（详见附表），经治医师签字批准后方可离开医院（主治医师只有一次批准权利）。四、为减轻您的个人负担，我院将在治疗效果相同的情况下，尽量使用社会医疗保险“三个目录”内的药品、诊疗项目，和医疗服务设施。如果经治医师使用自费药品，或自费诊疗项目、应书面告知您或您的家属，并

3、经您或您的家属签字同意后方可使用。五、您在医院治疗过程中，如发现医务人员有违反城镇职工（居民）医疗保险规定的行为。或服务态度不好，可拨医院医疗保险办公室监督监察举报电话：3227936六、本《告知书》经您或您的家属签字后，视为您已经同意上述要求，医院将存入您的病历中作为依据。不明事宜请咨询您的经治医师或医院医保办公室。感谢您的信赖和配合。祝您早日康复！告知医师（签名）：责任护士（签名）：参保病人或病人家属（签名）：年月日