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时间:2017-12-18
《深静脉穿刺置管同意书》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、外周静脉切开及静脉内留置导管术知情同意书患者姓名:性别:年龄:岁民族:身份证号码:科室:床号:住院号:手术日期:术前诊断:谈话医师姓名:根据您的病情,您需要实施外周静脉切开及静脉内留置导管进行补液、中心静脉压测定等(以下称操作),该操作是一种有效的治疗手段,一般来说是安全的,但由于该操作具有创伤性和危险性,因此医师不能向您保证操作效果。因个体差异及某些不可预知的因素,穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡,现报告如下,包括但不限于:1.麻醉药过敏,药物毒性反应及其他麻醉意外;穿刺中或穿刺后穿刺针或导管可进入外周静脉,甚至胸腔、纵膈、心包、心脏、淋巴管
2、、腋静脉、颈内静脉颅内部分等,出现气胸、血胸、胸腔积液、纵膈积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等;2.血管损伤:误伤大血管,发生出血甚至出血性休克;假动脉瘤,静脉狭窄,动静脉瘘;局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管,引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性咳嗽、发热甚至窒息死亡等,必要时需外科手术治疗;3.心血管症状:穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心率失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;4.周围组织损伤:神经损伤,声音嘶哑;局部渗血,渗液,血肿;皮下气肿、穿刺部位血肿等;5.空气栓塞:可影响呼吸,导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞,心率失常,甚至死亡等;6.穿刺及
3、留置导管不成功;穿刺成功后导管可能折叠、折断、遗留、堵塞、破裂、滑脱等;7.血栓形成及栓塞:可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等;8.局部感染或全身感染(败血症):局部穿刺点发生红肿热痛,或全身感染如发热、寒颤、细菌性心内膜炎、败血症等;9.上述问题一旦发生,有可能需要拔除导管后再次置管;也可以导致患者身体器官严重障碍,甚至留下终身残疾,严重的还可能危及生命。10.其他:如深静脉置管失败,可行外周静脉切开置管术。我已详细阅读以上内容,对医师、护士的告知内容表示完全理解,经慎重考虑,我决定进行深静脉穿刺及深静脉内留置导管术治疗。我明白在该操作中,在不可预见的情况下,可能需要其
4、他附加操作或变更治疗方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。我知道在穿刺开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本同意书的决定。患者签名:患者的法定代理人或委托代理人签名:患者法定代理人或委托代理人与患者的关系:日期:年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:科主任(上级医师)签名:日期:年月日时分日期:年月日时分
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