十六 电子历系统 2.doc

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1、十六电子病历系统216.1概述216.2创建电子病历文件及模板216.2.1病历元素目录216.2.2病历段落范例616.2.3病历标记图形管理916.2.4病历文件管理1016.3病历项目管理2316.3.1护理记录项目管理2416.3.2麻醉记录项目管理2416.4病历文件管理2416.4.1个人文件管理2416.4.2住院病历管理2516.4.3门诊病历管理2516.5使用电子病历2616.5.1门诊医生工作站2616.5.2住院医生工作站2716.5.3住院护士工作站30十六.电子病历系统16.1概述病

2、历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录及护理记录等等。电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是患者在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。HealthOne的电子病历系统，是使用结构化信息、非结构化的自由文本以及图形图像信息来提供给医生，完成病历的书写，其主要涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。16.2创建电子病历文件及模板16.2.1病历元素目录16.2.1.1功能介绍病历元素是电子病历结构化信息的

3、一种体现。病历元素目录这个模块主要是用以创建和编辑各元素及元素内容。在这个模块中，分为基本元素和扩展病历元素。前者在系统中已经建立并设置好的病历元素，可通过CNHIS用户在管理工具中修改其属性；后者指除基本元素外的其他元素，例如：病史体征、检验元素、检查所见等，可以对其进行新增或者修改的操作。16.2.1.2概念说明元素：是指病历中的一种结构化信息。16.2.1.3操作说明Ø建立病历元素的分类结构1、功能说明：为了便于管理病历元素，用户可以建立树形分类结构来保存和管理对应的元素。需要注意的是，只能在可编辑的元素

4、分类下操作。2、操作示例：1）建立同级分类：点击“病史体征”——点击“分类”——选择“新增同级分类”，弹出图16.2.1.3-1图16.2.1.3-1录入编码和名称后，点击保存，即可生成一个如图16.2.1.3-2所示的分类“test”图16.2.1.3-22）建立子级分类：选择“test”——点击“分类”——选择“新增同级分类”，弹出图16.2.1.3-3所示，此时上级名称以及上级编码会自动提取出来，操作员只需要录入编码和分类名称即可，如图16.2.1.3-4所示。图16.2.1.3-3图16.2.1.3-4

5、录入完成后点击保存，即可生成如图16.2.1.3-5所示的分类结构图16.2.1.3-5Ø新增和编辑元素1、新增元素：选择对应的元素分类“sub_test”——点击“新增”，弹出如图16.2.1.3-6所示，按照对话框中选项填入内容，然后保存。图16.2.1.3-6说明：1）数据类型：在这个输入项中有四个选项，包括“文本、数字、日期、逻辑（是否）”，主要用来定义元素的数据类型，例如增加元素“体温”，那么此时的数据类型可选择“数字”。2）显示方式：显示方式是指在引用该元素时病历中显示的方式，这个输入项中有5个选项

6、，包括“文本、数字、日期、多选、复选”，选择不同的内容，在界面会显示不同的设置，如图16.2.1.3-7（A-E）。例如：设置显示方式为“日期”的元素，需要在引用该元素是显示为yyyy-mm-dd，那么选择日期格式为“2010-01-01”；再如想要显示的格式在选项中没有，可以选择“自定义格式”，由操作员自己定义日期显示格式，例如“mmddyyyy”，那么日期格式会显示为“01012010”。ABCDE图16.2.1.3-73）“必须输入项”：选择元素，单击“必须输入项”，元素列表中“必输项”的值会显示“是”，

7、此时表示在病历中调用该元素时，元素的值不能为空，必须有输入内容。16.2.2病历段落范例16.2.2.1.功能介绍病历段落范例这个模块主要是将在病历中使用频率较高或者较为固定的较大篇幅的文字内容编辑为段落，以便医生在书写病历时直接调用，避免重复书写。16.2.2.2操作说明Ø建立病历元素的分类结构1、说明：为了便于管理病历元素，用户可以建立树形分类结构来保存和管理对应的元素。需要注意的是，只能在可编辑的元素分类下操作。2、操作示例：1）建立同级分类：点击“分类”——选择“新增同级分类”，弹出对话框中输入名称、编

8、码，选择上级分类和使用范围，在需要做说明的情况下，输入说明内容，如图16.2.2.2-1所示，点击确定保存。注意：这里的“使用范围”在选择后，那么该分类下的段落只能在对应的类型的范文中调用。例如勾选了“住院病历”，那么“门诊病历”的范文中就不可以调用此段落。图16.2.2.2-11）建立子分类：选中类别“test”——点击“分类”——选择“新增子级分类”，如图16.2.2.2-2所示，