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时间:2020-05-13
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1、血液净化用血管通路(一)目前临床常用的血管通路主要分为:临时性血管通路和永久性血管通路。供建立临时性血管通路的血管主要有:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉、股动脉。长久性血管通路包括:动、静脉内瘘,长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管,移植动静脉内瘘。临时性血管通路一、建立临时性血管通路的指征:1、长期透析患者瘘管不好;2、感染;3、急性肾衰;4、中毒抢救;5、血浆交换疗法;6、患者需要急诊性血液透析,但又未早期建立长久性血管通路者;7、经超声检查如果颈内静脉内径小于6mm,则放弃颈内静脉穿刺。二、注意事项:1、对于需要长期血液透析患者,不采用锁骨下静脉插管,因为锁骨下静脉插管可能
2、减低日后长久性动静脉内瘘的成功率。2、患者不能平卧时,或者无法坚持平卧30分钟时,或者穿刺过程中患者出现呼吸困难症状或烦躁,应放弃颈部深静脉插管,而改用股静脉插管术。3、有些患者,以往曾在某条血管重复多次穿刺时,应当慎重考虑这根血管的穿刺插管。只能在辅助检查后(彩超)再行中心静脉穿刺插管。4、对于需要时间较长的透析治疗的患者,最好避免做股静脉穿刺。因标准的在股静脉留置临时导管的时间为5天。5、如果患者接受抗凝治疗或有高凝状态,这类患者可先采取适当的具有有针对性的抗凝治疗措施后再行穿刺。对有出血倾向明显的患者最好选择股静脉插管,除非股静脉插管有禁忌。6、穿刺点应尽量避免接近感染部位,否
3、则继发感染的几率很高。7、当做颈内静脉插管时,通常采用右侧颈内静脉,颈内静脉留置导管的标准时间为三个星期。8、少于3周的血液透析应当使用无袖套,或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管。插管后可以立即使用,所以仅在决定血液透析后再行插管。无袖套的导管放置可在床旁实施,可以插入股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查,确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。在血液透析前发现并处理可能的插管并发症。如果有条件,应当用超声引导置管手术,以减少插管并发症。股静脉插管最少要达到19厘米长(注意包装上的标识)以减少再循环,其仅用于卧床的病人。没有功能的无袖套导
4、管,只要导管出口和管腔没有感染,可以使用导丝更换导管,可以使用尿激酶处理管腔内的血栓。存在出口、管腔或全身感染时需要拔除导管。三、静脉插管定位的体表标志1、颈内静脉穿刺定位:①在颈部胸锁乳突肌三角形区域内,这个三角由胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨构成。颈内静脉进针点在三角顶点,针与皮肤成30°-45°,针尖向外下,朝乳头方向,沿胸锁乳突肌的锁骨头内侧缘,缓慢进针,即可穿刺到颈内静脉。②在甲状软骨水平胸锁乳突肌内缘、颈内动脉搏动处外侧。在穿刺颈内静脉时,应该把颈内动脉向内侧推移,避免损伤颈内动脉引起血肿。2、股静脉穿刺定位:一般定位是,腹股沟韧带中点下方2-3cm,股动脉搏动内侧0.
5、5-1.0cm处,针与皮肤45°,针尖指向脐部。3、锁骨下静脉穿刺定位:(略)。四、方法首先,向患者解释穿刺插管程序、必要性及风险性,并让本人、家属在知情同意书上进行签字。这样做通常会使患者及其家属明白医生所要做的手术,从而使穿刺插管更容易顺利完成。开始穿刺前,必须准备好手术所需的各种材料和器械,而且必须是消毒无菌的。一般规格为Fr12~Fr11.5,内径4.0mm,长度为13cm(颈内静脉),16、19cm(股静脉)。开始穿刺前,可以采用专用记号笔在皮肤上确定静脉的位置,而静脉位置的确定也可采用超声定位。接下来,对皮肤作严格消毒,术者戴口罩和无菌手套,术野皮肤用1%利多卡因或其他局
6、麻药进行局部麻醉。没必要使用2%利多卡因,使用浓度高的局麻药可能增加麻药并发症。浸润麻醉沿血管走行的皮下注射。如果穿刺颈内静脉或锁骨下静脉,患者要采取仰卧垂头15°肩枕下可以放置一块软垫(如卷紧的厚毛巾等),以便确保静脉更加向前显露。这样可以防止可能发生的空气栓塞,并促使静脉伸张以利于插管。当局麻药起效后,可以用探查穿刺针对静脉进行穿刺定位,通常采用18-G(普通肌肉注射针头)或更小的针头,并接上5ml的注射器(根据个人的习惯可以选用大一些或小一些的注射器)。如果采用直接超声引导穿刺的话,这一步不需要做。穿刺进入颈内静脉可采用3种方式,即前路、中路和后路进针。①当颈内静脉位于胸锁乳突
7、肌两个头和锁骨形成的三角顶点是,采用中路进针。颈动脉可以用手触及,如有必要可以向内推开。进针应与水平面成45°~60°角,针尖朝着同侧乳头方向。②当颈动脉用手触诊位于胸锁乳突肌内侧及锁骨上5cm处时,可采用前路进针,把颈动脉推向内侧,远离胸锁乳突肌,探测穿刺针进针时与颈动脉平行,沿胸锁乳突肌内侧缘的皮下进针,进针与水平面成30°~45°角,针尖朝向同侧乳头方向。③后入路方法是,在胸锁乳突肌内侧缘及锁骨上约5cm进针,针尖朝向胸骨上切迹,与水平面成45°角、
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