消化系统疾病例.doc

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1、病例一：女患，36岁，时髦女性。夏日晚17:00来诊。医生甲接诊主诉：上腹痛3小时现病史：病人3小时前参加同学聚会，进食凉菜、红烧肉。饮用啤酒餐后出现上腹部不适、疼痛，疼痛呈阵发性，无放散，伴恶心，无呕吐。排黄色稀便3次，量不多。查体：T：37.6℃P：98次/分皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心率偏快，律齐，无瓣膜杂音。腹平坦，腹软，剑突下压痛（+）。无肌紧张、反跳痛。肠鸣音稍活跃。辅检：腹平透：未见异常。便常规：黄色稀便，无脓、白细胞。印象诊断：急性胃肠炎处置：1.氧氟沙星补液（5%葡萄糖500ml、10%氯

2、化钾10ml、Vc5.0）2.留院观查。19:00病人症状无缓解，自觉乏力。医生乙看病人。问病史：食肉较多，啤酒两瓶。共餐他人无类似症状。无特殊用药史。问既往史：既往健康。否认胆道疾病史。否认心脏病史。查体：腹部无青紫斑，剑突下压痛（＋）。肌紧张（±）反跳痛（－）。腹水征（±），肠鸣音减弱。辅检：ECG：大致正常。抽血化验血、尿淀粉酶，同时给予654-2注射液30mg临时静点解痉治疗。20:10病人突觉腹痛加重，伴一过性意识丧失，数分钟后自行缓解。测血压60/40mmHg血AMY498U尿AMY600U（血42-215，尿100-1200

3、）印象诊断：急性出血坏死性胰腺炎疼痛性休克急请外科会诊。外科医生丙看病人同意医生乙诊断，予多巴胺200mg临时静点抗休克，收入普外科。普外科丁医生接诊，抗炎、对症止痛、继续抗休克治疗。次日1:00病人出现小腹疼痛。查体：血压：60/50mmHg下腹部压痛（+）肌紧张（+）反跳痛（±）。急请妇产科会诊。妇产科医生询问月经史：停经近2个月。行后穹隆穿刺术：抽出不凝血。血常规：WBC11.5×109/LN63%L37%Hb40g/L急诊手术，证实为宫外孕破裂。经验教训：1．病人症状不典型，化妆掩盖贫血。2．问病史不详细，查体不细，血压、贫血貌、

4、先入为主、经验性错误（腹泻）、受他人诱导、辅检不及时。3．病情可逐步变化，因人而异，要动态观察，下诊断不能生搬硬套。4．休克（低血容量性、感染性、心源性、神经源性、过敏性）鉴别。病例二男患，42岁，主述：呕血3小时现病史：询知患者3小时前进食烤肉后开始出现恶心，呕吐，较剧烈，呕出食物残渣及鲜红色血约1200毫升。自觉乏力，略头晕。急来我院，门诊以上消化道大出血收入院。平素有饮酒史，量不大。否认结核肝炎史。查体：T：36.4℃P:100次/分R:20次/分BP:100/65mmHg，皮肤粘膜苍白，无黄染，浅表淋巴结未触及，口唇苍白，两肺阴性

5、，心率快，律齐。腹软，上腹部轻压痛，肝脾未及，腹水征阴性，双下肢无浮肿。诊断：上消化道出血诊断依据：呕血史治疗：止血用药，（三腔管压迫？）补充检查：血型；血常规；肝功；离子；补液下行急诊胃镜。胃镜下食管下端粘膜撕裂银夹止血后病例三：男患，50岁。2002－08来诊主诉：慢性腹泻3年，加重2天现病史：患者3年前开始排稀便，排便前有腹痛，便后缓解。日3～4次，伴粘液，曾诊断为“肠易激综合征”。近2天曾进食凉菜，症状加重，下腹部疼痛，日排便10余次，家属（本院职工）送来医院，医生欲行查体时，病人急去卫生间，排稀便一次。家属要求抗炎补液治疗。门诊

6、医生拟诊：胃肠炎处置：氧氟沙星静点，糖盐水补液、补钾交接班后，接班医生看病人，病人自述症状不缓解，查体：T：38℃P：100次/分R：20次/分BP：110/80mmHg，腹软，全腹压痛（＋），以下腹为重，肌紧张（±）肠音听不清。胸腹联透：隔下游离气体血常规：白细胞：18×109外科手术：阑尾炎穿孔，腹腔较多脓液