协康会儿童乐会.doc

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1、協康會兒童健樂會會員證申請/續會表格£首次申請£會員資料更新會員編號：(由會方填寫)£續會(所屬中心:(由會方填寫)，如欲把會籍轉往其他中心，請註明：)兒童姓名(中文)：(英文)：性別：□男□女出生日期：出生地點：出生証明書號碼：國籍/籍貫:所操方言:通訊地址:(地區)(街道/屋邨)(大厦)(座)(樓/層)(室/房)父親姓名:身份證號碼:()聯絡電話:母親姓名:身份證號碼:()聯絡電話:如遇緊急事故可聯絡之人士：姓名：關係：聯絡電話：家長/監護人電郵地址：本人£同意/£不同意協康會使用上述所提供的電郵地址，作為開通協

2、康會網上帳戶之用（閣下日後可自行登入查閱會籍資料、中心通告及已報名活動及課程）；本人£同意/£不同意協康會使用上述所提供的電郵地址，作為收取協康會電子資訊之用。就讀情況：£未入學£在學(就讀學校及年級：)£其他兒童所屬類別：（請以R代表最接近的類別）智障：£輕度£中度£嚴重肢體傷殘：£需坐輪椅/嬰兒車£無需坐輪椅/嬰兒車£自閉症£過度活躍/專注力不足£讀寫障礙£聽覺受損£視覺受損£語言障礙£發展遲緩£其他：£沒有特殊需要家庭總人數：家庭總收入(此項資料供統計用途，請家長儘量協助填寫。)：1.£<$4,5002.£$4

3、,500-$9,9993.£$10,000-$11,9994.£$12,000-$14,9995.£$15,000-$19,9996.£$20,000-$24,9997.£>$25,000本人同意提供上述資料，儲存於協康會資料庫內，作為申請會籍及統計之用。家長/監護人姓名：家長/監護人簽署：申請日期：（2015年11月修訂）