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1、围术期心跳骤停的有关问题第三军医大学新桥医院麻醉科杨天德(重庆400037)心跳骤停(cardiacarrest,CA)是围术期最严重的突发事件，抢救成功率低、死亡率高、直接威胁到病人的生命安全，而CA(尤其是术中CA)发生率和抢救成功率的高低是衡量一个麻醉科医师、甚至一个麻醉科麻醉质量和综合救治水平的重要指标。因此，关注围术期CA是麻醉医师职业生涯中永恒的主题。围术期CA（尤其是术中CA）的发生人们往往归咎于麻醉科医师，其实这是一个偏见。为什么麻醉科医师会成为各种原因引起CA的替罪羊呢？本文在复习文献的基础上,就围术期CA的有关问题，谈点个
2、人的看法，供同道们商榷。1围术期CA的分类、发生率和发生时间1.1围术期CA分类依据CA发生与麻醉的关系大致可分为：非麻醉相关CA（cardiacarrestnotrelatedtoanesthesia,NACA）和麻醉相关CA（cardiacarrestrelatedtoanesthesia,ACA）,后者又可分为部分与麻醉相关的CA（cardiacarrestpartiallytoanesthesia,PACA）和完全与麻醉相关的CA（cardiacarresttotallyrelatedtoanesthesia,TACA）,其中NACA
3、的发生率是ACA发生率的3倍多，而NACA的死亡率是ACA的3~6倍。部分与麻醉相关和完全与麻醉相关的心跳骤停各占50%。也有人将与麻醉有关的CA分为麻醉相关CA（cardiacarrestrelatedtoanesthesia,ACA）、可归因于麻醉的CA（anesthesia-attributablecardiacarrest，AACA）和麻醉促发的CA（anesthesia-contributorycardiacarrest，ACCA）。还有人将围术期CA分为致命性CA（fatalcardiacarrest,FCA）和非致命性CA（no
4、n-fatalcardiacarrest,NFCA），CA都是致命的，作者可能是根据抢救的结果来划分的。1.2围术期CA的发生率围术期CA的发生率各家报道不一，平均发生率大约在6.0~8.5/10,000(人次),有的高达15~18/10,000，与麻醉相关的CA发生率在0.3~1.1/10,000左右。围术期死亡率约为70~80/10，000,而与麻醉相关的死亡率在7/10,000左右。1.3围术期CA的发生时间围术期CA可发生在围术期任何时间，但绝大多数发生在术中和术后7天内。与麻醉相关的心跳骤停，大约有25%发生在麻醉诱导期（绝大多数与
5、麻醉完全相关）、很大程度与麻醉药及相关药物引起的组胺释放有关、抢救成功率最高，25%发生在维持期、绝大多数为与麻醉部分相关，另外50%发生在恢复期，多与未意识到的呼吸抑制有关、死亡率最高。2围术期CA的发生原因与影响因素2.1围术期CA发生的原因围术期CA发生的原因极为复杂（如缺氧、酸中毒（pH<7.1）、低血压、不良神经反射、电解质紊乱、药物因素、心脏直接受刺激等等）、且受多种因素影响。不同原因引起的CA的最终途径不外乎使心肌收缩力减弱、冠状动脉灌注不足、血流动力学紊乱和心律失常等四个环节。有作者报道了法国1989~1999十年72959例
6、病人手术后24小时内的死亡情况，共144例死亡（死亡率为1.97/1000），引起心跳骤停的原因：用药因素（medicationrelatedevents）40%，中心静脉通路并发症（complicationsassociatedwithcentralvenousaccess）20%，气道管理问题（problemsinairwaymanagement）20%，不明原因或迷走反应（unknoworpossiblevagalreaction）13%。一例为围术期心肌梗塞。他们认为用药因素、气道管理和中心静脉通路并发症是大多数围术期心跳骤停的原因。
7、2.2围术期CA发生的影响因素影响围术期CA发生的因素包括病人的全身情况、年龄、手术种类与部位、麻醉方法和药物选择、术前与术中的疾病状况、病人的特异质以及其它的人为和非人为的因素，现分述于后。2.2.1病人全身情况对围术期CA的影响病人全身情况一般采用美国麻醉医师协会的身体状况评分的标准（(AmericanSocietyofAnesthesiologistsphysicalstatusclassification,ASAgrade)来评定。早就有人注意到病人的死亡与ASA分级明显相关(其中ASA≤2的病人，死亡率仅为0.4%；而ASA≥4病人
8、，死亡率为7.3%),病人术中CA的发生率也随着病人ASA分级的恶化而增加,而且急诊手术死亡率和术中CA的发生率明显高于择期手术。尽管有人认为ASA—PS的评分方式
