外伤(手)入院记录(001)

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1、杞县康复中心病例续页杞县康复中心入院记录科别病房床号住院号姓名性别年龄籍贯职业婚配民族入院日期现住地址邮编病史采集日期联系人姓名与病人关系病史叙述者联系人地址电话可靠程度主诉:砸伤致左手小、中环指疼痛，活动受限1小时现病史：患者于今天上午在上班时间被机器砸伤，致左手小中指环指疼痛，活动受限。当时无恶心、呕吐及昏迷史，急被送入我院治疗，门诊医师根据症状，拍X光后，以1.左手环指骨折2.左中环指开放性外伤。未诊断收住入院。入院时神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常。既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病病史。无手术及输

2、血史。否认有高血压、糖尿病及心脏病等病史。预防接种随当地社会进行。个人史：生于本地，无外地长期居住史，无特殊不良爱好。过敏史：否认有食物及药物过敏史。家族史：父母体健，无家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查T：36.8℃P：84次/分R：21次/分BP：125/70mmhg神志清，精神可，发育正常，营养良好，面容自如，查体合作，主动体位。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大无压痛。头颅大小正常无畸形无肿块。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未触及。颈

3、软、无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无压痛，心率：84次/分率齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无包块，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无转移性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音2杞县康复中心病例续页，外生殖器及肛门未查，骨盆外观无畸形，挤压分离实验（一）。脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛，无叩击痛及放射痛。神经系统：生理反射存在，病栗反射未引出。专科检查右手示中指近节分别可见2cm的皮肤挫

4、裂伤口，出血活跃，末梢血运及感觉正常，环指近节中度肿胀、畸形、活动受限，主被动活动时，疼痛加重，可触及骨折端，可闻及骨擦音，末梢血运及感觉正常，余肢体未见异常。辅助检查血常规：WBC：12.9×109/LRBC：5.21×1012/Lhb：150g/L术前九项：HbsAg(一)HbeAg（一）抗-Hbe（一）抗-HBc（一）心电图：窦性心律，84次/分X线提示：左手环指近节指骨可见明显骨折线影，骨折断端向掌侧成角。初步诊断1.左手指近节指骨骨折2.左手示中指皮肤挫裂伤住院医师：主治医师：日期：2